2017年廣州醫保新政策規定
2017年廣州醫保新政策規定
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2017年廣州醫保新政策
廣州市人力資源和社會保障局關于公開征求對《關于進一步提高廣州市城鄉居民大病醫療保險待遇的通知(征求社會公眾意見稿)》意見的通告
為進一步提高我市城鄉居民大病醫療保險(以下簡稱城鄉居民大病保險)參保人員醫療保險待遇和服務管理水平，根據《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》(粵府辦〔2016〕85號)精神，我局擬定了《關于進一步提高廣州市城鄉居民大病醫療保險待遇的通知》(征求社會公眾意見稿，以下簡稱《通知》)，現按照我市制訂規范性文件的規定程序，于2017年4月12日至2017年4月21日期間，公開征求社會各界對《通知》的意見。廣大市民可以信函、電子郵件等方式(請勿致電)提出意見和建議。
通訊地址：廣州市連新路43號(廣州市人力資源和社會保障局醫療保險處)，郵編：510030，電子郵箱：ybc@gzlabour.gov.cn。
附件：1. 《關于進一步提高廣州市城鄉居民大病醫療保險待遇的通知》(征求社會公眾意見稿)
2. 政策解讀
廣州市人力資源和社會保障局
2017年4月11日
附件1：
關于進一步提高廣州市城鄉居民
大病醫療保險待遇的通知
(征求社會公眾意見稿)
各區人民政府，市政府各部門、各直屬機構:
為進一步提高我市城鄉居民大病醫療保險(以下簡稱城鄉居民大病保險)參保人員醫療保險待遇和服務管理水平，根據《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》(粵府辦〔2016〕85號)和《廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市城鄉居民大病醫療保險試行辦法的通知》(穗府辦〔2014〕48號)精神，結合我市實際，經市人民政府同意，現通知如下：
一、提高城鄉居民大病保險支付比例。在城鄉居民醫保年度內，參保人員住院或進行門診特定項目治療發生的基本醫療費用中，屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分的支付比例提高至60%;全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分的支付比例提高至90%。
二、提高城鄉居民大病保險年度最高支付限額。在一個城鄉居民醫保年度內，城鄉居民大病保險年度最高支付限額提高至40萬元;連續參加本市城鄉居民醫保2年及以上的參保人員，城鄉居民大病保險年度最高支付限額提高至45萬元。對屬于享受醫療費用減免待遇的社會醫療救助對象的參保人，不設城鄉居民大病保險年度最高支付限額。
三、2017年城鄉居民大病保險因待遇調整所增加的支出，在城鄉居民醫保統籌基金中列支，具體清算辦法由我市醫保經辦機構與承辦我市城鄉居民大病保險的商業保險機構商定。
四、實現“一站式”結算。加強醫療救助與基本醫保、大病醫保信息系統的對接，實現人員信息、就醫信息、醫療費用信息和基本醫保支付信息的共享，全面實現基本醫保、大病醫保、醫療救助“一站式”直接結算，確保參保人方便、及時享受各項醫保待遇，切實減輕資金墊付壓力。
五、本通知自發文次月1日起實施,有效期至2017年12月31日。本通知未作調整的事項，仍按穗府辦〔2014〕48號文規定執行。
自本通知實施之日起至2017年12月31日，屬于城鄉居民大病保險支付的醫療費用，按本通知規定支付;本通知實施前出院的屬于城鄉居民大病保險支付的醫療費用，仍按穗府辦〔2014〕48號文規定支付。
附件2
《關于進一步提高廣州市城鄉居民大病醫療保險待遇的通知(征求社會公眾意見稿)》政策解讀
一、為什么要調整我市城鄉居民大病保險政策?
為進一步減輕我市城鄉居民醫保參保人員大病醫療費用負擔，有效提高城鄉居民醫保大病醫療保障水平，根據《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》(粵府辦〔2016〕85號)和《廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市城鄉居民大病醫療保險試行辦法的通知》(穗府辦〔2014〕48號)精神，進一步完善我市城鄉居民大病保險制度，切實減輕城鄉居民醫保參保人員的大病醫療費用負擔。
二、新政策與現行政策對比有哪些不同和亮點?
一是提高城鄉居民大病保險支付比例。全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付由50%調整到60%;城鄉居民醫保統籌基金支付累計超過最高支付限額后，參保人所發生的住院及門特項目基本醫療費用由大病保險資金支付由70%調整到90%;二是提高大病保險最高支付限額。一個城鄉居民醫保年度內，城鄉居民大病保險年度最高支付限額提高至40萬元;連續參加本市城鄉居民醫保2年及以上的參保人員，城鄉居民大病保險年度最高支付限額提高至45萬元;三是向困難群體傾斜。屬于享受醫療費用減免待遇的社會醫療救助對象的，不設封頂線。新舊政策對比詳見表一。
表一 我市城鄉居民大病保險政策調整對比
| 調整的政策內容 | 現行政策 | 擬調整政策 |
| 全年累計超過1.8萬元以上部分，最高支付限額以下由大病保險資金的部分 | 50% | 60% |
| 最高支付限額以上由大病保險資金的部分 | 70% | 90% |
| 大病保險最高支付限額 | 12萬元，連續參保2年以上不滿5年的，增加3萬元；連續參保滿5年的，增加6萬元。 | 40萬元；連續參加2年及以上的,提高至45萬元;屬于享受醫療費用減免待遇的社會醫療救助對象的，不設封頂線。 |
需要說明的是，新調整的城鄉居民大病政策增加費用支出部分由大病保險基金支出，個人不需另外繳費。
廣州醫保卡最新使用方法
一、醫保卡的主要用途
1、醫保最主要的用途就是門診看病付錢。
2、醫保還有其他用處，可以用這些錢在定點藥店買藥(非處方藥物)，醫療器械，體溫計和血壓儀等這些輔助檢查設備。
二、醫保卡賬戶里的錢怎么用
大家都知道，職工醫保一般分為個人賬戶和統籌賬戶，這二者分別怎么使用呢?
個人賬戶可支付以下費用：
1、定點零售藥店購藥費用，門診、急診醫療費用;
2、用于本人購買商業保險、意外傷害保險等;
3、基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費;
4、超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例承擔個人應付費用;
5、個人賬戶不足支付部分時由本人支付。
統籌賬戶主要支付以下費用：
1、住院治療的醫療費;
2、惡性腫瘤放射治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費;
3、急診搶救后收入住院治療的病人，其住院前留觀七日內的醫療費用。
三、醫保報銷范圍
1、醫保卡的報銷是只限于在指定醫院因疾病和部分意外所造成的住院以上的醫療費用。
報銷公式為：(總費用-門檻費-自費-超支費用)*(75+年齡*0.2)%，正常情況下，實際報銷比例在20～60%不等。
自費藥是不予報銷的，乙類藥品報銷80%，床位費有限額，按規定的一些檢查費和診療費也不能報銷。
2、醫保卡的報銷額度是當地社會職工平均工資的4倍(1年內的累計值)。
3、醫保卡里的錢可用于指定藥店買藥和支付門急診費用，但不屬于報銷范疇，因為醫保卡里的錢就是醫保個人賬戶的錢。
4、大病保險報銷
參保人員患大病后，在市醫保定點醫療機構發生的、符合本市醫保規定的個人自負部分，納入居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷50%。
即，報銷金額=自負部分×50%
四、醫保卡報銷比例
人社部今年7月公布了《人力資源和社會保障事業發展“十三五”規劃綱要》，我國要將職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用支付比例穩定在75%左右。
五、醫保卡的新用途
1、可當身份證使用
2015年10月1日，刑法修正案(九)將社保卡納入依法可用于證明身份的證件范圍。凡偽造、變造、買賣社會保障卡的行為，依法追究其刑事責任;凡使用偽造、變造或盜用他人社會保障卡的行為，依法追究其刑事責任。
2、部分省市可用于健身
今年下半年，山東、重慶、江蘇等部分省市，職工本人可使用個人賬戶余額，在健身場館開展健身活動。但不得用于購買食品、衣物、健身器械或套取現金等。
六、使用醫保卡需注意
1、禁止套現
任何單位、個人均不得違反醫保卡的使用范圍和要求，嚴禁套取現金。
2、部分省市醫保卡可全家人用
今年下半年起，部分省市，如浙江全省、廣州市，醫保個人賬戶歷年結余資金可用于支付職工基本醫療保險參保人員配偶、子女、父母等近親屬的醫療保障費用，實現家庭成員之間共濟互助。
3、以下情況醫保不予支付
在非定點醫療結構就診或非定點零售藥店購藥的(急診除外);
因本人打架斗毆、吸毒或其他違法行為造成自身傷害的;
因酗酒、自殺、自殘等原因進行治療的;
因交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的;
以及根據國家或當地規定應當由個人自付的情況。
七、怎么查詢醫保卡余額
可通過以下幾種途徑查詢醫保個人賬戶余額情況：
1、網上查詢
關注“廣州本地寶”微信，進入“網上辦事”—“社保”—“繳費歷史查詢”—登陸即可。
如忘記密碼，直接回復“1”按指引找回社保密碼。
2、參保人員可撥打12333社保咨詢電話
3、通過中行儲蓄所
4、市區定點醫院
5、藥店(最便捷的方法)
最后，如果大家對醫保還有不清楚的地方，可以撥打12333人力資源社會保障熱線咨詢。
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