2017年廣州醫保慢門新政策
2017年廣州醫保慢門新政策
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2017年廣州醫保慢門新政策【1】
救助范圍擴大支出型貧困群眾也被納入
近年來，由于醫療救助制度不夠健全等原因，一些地方出現了因病致貧、返貧的現象。廣東省委、省政府對此高度重視，于2013年將醫療救助納入底線民生保障范圍，2014年至2017年，更是連續四年將提高醫療救助等底線民生保障水平列為十件民生實事之頭等大事。在此背景下，省民政廳等六部門日前聯合印發了《廣東省困難群眾醫療救助暫行辦法》(以下簡稱“辦法”)，自2016年12月26日起實施，有效期3年。
省民政廳副廳長駱招群表示，廣東在全國率先出臺辦法，標志著我省重大特疾病醫療救助全面開展，將有利于減輕困難群眾醫療費用負擔，遏制因病致貧、返貧現象的發生。
根據辦法，困難群眾醫療救助對象分為兩類：一類是收入型貧困醫療救助對象(限于本地戶籍人口)，如最低生活保障家庭成員和特困供養人員、建檔立卡的貧困人員等;另一類是支出型貧困醫療救助對象(限于本地戶籍人口和符合一定條件的持本地居住證的常住人口)，如因病致貧家庭重病患者。“之前的醫療救助政策主要是關注收入型貧困群眾，現在將因病致貧返貧家庭重病患者納入進來，這是辦法的最大亮點。”省民政廳社會救助處處長張東霞介紹。
救助標準提高困難人員取消救助起付線
根據辦法，醫療救助的方式有三種，包括：資助參加基本醫療保險、門診救助、住院救助。
為最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔，辦法提出，重點救助對象(指最低生活保障家庭成員和特困供養人員，下同)、低收入救助對象(指低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾，下同)、建檔立卡的貧困人員取消救助起付線;因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員重特大疾病醫療救助起付線與大病保險相銜接。
2017年廣州醫保慢門新政策【2】
廣州職工醫保參保人，在中心定點后可按規定享受門診統籌、門診慢性病、住院、家庭病床待遇，在中心門診就醫，檢查、治療費用較其他醫院便宜20%。
廣州市社會醫療保險門診指定慢性病
一、阿爾茨海默氏病
本市具備開展神經內科或精神病專科診療資格的三級社會保險定點醫療機構確診符合CCMD-3診斷標準：
(一)符合器質性精神障礙的診斷標準;
(二)全面性智能性損害;
(三)無突然的卒中樣發作，疾病早期無局灶性神經系統損害的體征;
(四)無臨床或特殊檢查提示智能損害是由其他軀體或腦的疾病所致;
(五)下列特征可支持診斷但不是必備條件：
1. 高級皮層功能受損，可有失語、失認可失用;
2. 淡漠、缺乏主動性活動，或易激惹和社交行為失控;
3. 晚期重癥病例可能出現巴金森癥狀和癲癇發作;
4. 軀體、神經系統，可實驗室檢查證明有腦萎縮。
二、癲癇
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的癲癇診斷標準：
(一)臨床表現：多種“病癥”或綜合征，常見有運動感覺、自主神經等方面癥狀，如意識喪失、口吐白沫、抽搐、出現幻覺、腹痛等;
(二)腦電圖檢查可發現發作性的電活動。
三、肝硬化
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
符合第(一)、(二)、(三)項，加第(四)或(五)項。
(一)有病毒性肝炎、自身免疫或代謝性肝病和長期飲酒等有關病史;
(二)有肝功能減退(納差、乏力、腹脹、出血傾向、皮膚色素沉著、肝掌、蜘蛛痣和面部毛細血管擴張)和門靜脈高壓癥(脾腫大、脾功能亢進、食道及胃底靜脈曲張)的臨床表現;查體見肝臟質地堅硬有結節感;
(三)肝功能明顯異常：血清總膽紅素和結合膽紅素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白(A/G)比例異常，凝血功能異常;
(四)影像學檢查有肝硬化表現，如：脾靜脈和門靜脈直徑增寬，左右肝葉比例失調，肝外形不規則，脾大等;
(五)肝臟活組織檢查見假小葉形成。
四、高血壓病
本市社會保險定點醫療機構確診符合以下標準的：
(一)符合《中國高血壓防治指南》的高血壓診斷標準：非同日3次測量血壓高于140/90mmHg;
(二)除外癥狀性高血壓。
五、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準：
(一)存在冠心病危險因素;
(二)典型心絞痛的發作特點和體征;
(三)除外其他原因所致的心絞痛;
(四)胸痛發作時心電圖有缺血性ST-T動態改變或心電圖運動負荷試驗陽性(缺血性ST-T動態改變表現為發作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發作過后數分鐘內逐漸恢復);
(五)二維超聲心動圖探測到缺血區心室壁的節段性運動異常或陳舊心肌梗死表現。
六、類風濕關節炎
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的類風濕關節炎診斷標準，具有下列4項或4項以上指征的：
(一)晨僵至少1小時(≥6周);
(二)3個或3個以上關節區的關節炎(≥6周);
(三)腕、掌指關節或近端指間關節炎(≥6周);
(四)對稱性關節炎(≥6周);
(五)皮下結節;
(六)手X線檢查顯示改變;
(七)類風濕因子陽性。
七、慢性腎功能不全(非透析)
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
(一)慢性腎炎、糖尿病、高血壓及其它可引起慢性腎臟疾病的病因;
(二)尿毒癥面容、乏力、失眠、食欲不振、皮膚瘙癢、尿素霜、水電解質及酸堿代謝紊亂、貧血、出血傾向、腎性骨營養不良、易發感染等;
(三)代償期實驗室檢查正常，失代償期時血肌酐高于正常值及腎小球濾過率<60ml/min持續3月以上;或病史不足3月，但有腎臟B超出現腎臟萎縮、皮髓分界不清等慢性化表現。
八、慢性腎小球腎炎
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的慢性腎小球腎炎診斷標準：
(一)起病緩慢，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為臨床表現的腎小球疾病，可有不同程度的腎功能異常;
(二)排除繼發性腎小球疾病，如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎損害等以及遺傳性腎小球炎。
九、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
(一)有明確的器質性心臟病病史;
(二)癥狀：夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、勞力性呼吸困難、乏力、食欲不振及腹脹等;
(三)體征：頸靜脈怒張或肝頸靜脈回流征陽性、肺部羅音、胸腔積液、心臟擴大、舒張期奔馬律、肝脾腫大、外周水腫、腹水等;
(四)心臟彩超提示心臟增大，伴或不伴EF值下降;胸片提示心影增大、肺淤血等。
十、慢性阻塞性肺疾病
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的慢性阻塞性肺病診斷標準：
(一)40歲以上、有吸煙或有毒顆粒接觸史;
(二)反復咳嗽、咳痰至少大于2年，和(或)伴有勞力性呼吸困難;
(三)吸入擴張劑后肺功能FEV1/FVC<70%。
十一、腦血管病后遺癥
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的腦血管病后遺癥診斷標準：
(一)有腦血管疾病的病史，發病6-12個月以后;
(二)遺留有偏癱半側肢體障礙、肢體麻木偏盲失語，或者交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構音困難、語言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟失調、頭暈頭痛、二便障礙、發作性抽搐等。
十二、帕金森病
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的帕金森病診斷標準：
(一)符合帕金森病的診斷：
1. 運動減少：啟動隨意運動的速度緩慢。疾病進展后重復性運動的運動速度及幅度均降低;
2. 至少符合下列1項特征：(1)肌肉僵直;(2)靜止性震顫4-6Hz;(3)姿勢不穩(非原發性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成)。
(二)支持診斷帕金森病須符合以下3項或3項以上情形：
1. 單側起病;
2. 靜止性震顫;
3. 逐漸進展;
4. 發病后多為持續性的不對稱性受累;
5. 對左旋多巴的治療反應良好(70%-100%);
6. 左旋多巴導致的嚴重的異動癥;
7. 左旋多巴的治療效果持續5年或5年以上;
8. 臨床病程10年或10年以上。
十三、強直性脊柱炎
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的強直性脊柱炎診斷標準，具有下列第(四)項并加上第(一)至(三)項中任何一項指標：
(一)至少持續3個月的下腰背痛，休息加重，活動減輕;
(二)腰椎前曲和側彎受限;
(三)胸廓活動度比同齡同性別正常人減低;
(四)雙側骶骼關節炎2-4級或單側骶骼關節炎3-4級。
十四、糖尿病
本市社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的糖尿病診斷標準：
(一)糖尿病典型癥狀：多尿、煩渴多飲、多食、體重下降等癥狀，加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200 mg/dl)，或空腹血糖≥7.0 mmol/L(140 mg/dl)，或OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L;
(二)若無典型糖尿病癥狀，重復檢查結果仍異常者。
十五、膝關節骨性關節炎
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合美國風濕病學院(ACR)制定的骨性關節炎分類標準，有膝痛及該膝X片顯示有骨贅，且伴有下述任一條者：
(一)年齡>50歲;
(二)受累膝僵硬<30min;
(三)有骨摩擦音。
十六、系統性紅斑狼瘡
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的系統性紅斑狼瘡診斷標準，具有以下4項標準(至少1項臨床標準和1項免疫學標準)，或者活檢證實為狼瘡腎炎且ANA或抗ds-DNA抗體陽性：
(一)臨床標準：
1. 急性或亞急性皮膚狼瘡表現;
2. 慢性皮膚狼瘡表現;
3. 口鼻部潰瘍;
4. 脫發;
5. 炎性滑膜炎，可觀察到≥2個以上關節腫脹或壓痛伴晨僵;
6. 漿膜炎;
7. 腎臟病變：尿蛋白>0.5g/24h，或有紅細胞管型;
8. 神經病變：癲癇發作或精神異常，多發性單神經炎，脊髓炎，外周或顱神經病變，腦炎;
9. 溶血性貧血;
10. 血白細胞減少(<4×109/L)至少1次或淋巴細胞減少(<1×109/L)至少1次;
11. 血小板減少(<100×109/L)至少1次。
(二)免疫學標準：
1. ANA陽性或滴度高于實驗室參考標準;
2. 抗ds-DNA抗體高于實驗室參考標準(ELISA法需兩次升高);
3. 抗Sm抗體陽性;
4. 抗磷脂抗體陽性，即狼瘡抗凝物陽性，梅毒血清學試驗假陽性，抗心磷脂抗體水平異常;
5. 低補體，包括C3、C4、CH50;
6. 在無溶血性貧血者，直接coombs試驗陽性。
十七、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
(一)心臟瓣膜疾病病史及瓣膜替換手術史;
(二)查體見胸部手術傷口疤痕，心臟機械瓣替換術后可在心臟瓣膜聽診區聞及金屬瓣開閉音;
(三)X線心臟照片可見金屬瓣架，心臟彩超可探及人工瓣;
(四)需抗凝治療。
十八、炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎、克羅恩病)
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診《廣東省基本醫療保險診療常規》的潰瘍性結腸炎、克羅恩病診斷標準：
(一)潰瘍性結腸炎
1. 臨床表現為持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀;
2. 結腸鏡和(或)放射影像檢查顯示具有潰瘍性結腸炎病變的典型表現;
3. 黏膜活檢和(或)手術切除標本組織病理學檢查顯示潰瘍性結腸炎病變特征。
(二)克羅恩病
1. 臨床表現：腹瀉、腹痛常見、可有血便，可伴有全身表現，如發熱、貧血、體重下降;腸外表現，如口腔潰瘍、關節痛、皮疹;并發癥，如瘺管、腹腔膿腫、腸腔狹窄和梗阻、肛周病變常見;
2. 結腸鏡或小腸鏡檢查、影像學檢查、黏膜活檢檢查等顯示具有克羅恩病病變特征性改變，且能排除腸結核。
十九、支氣管哮喘
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的支氣管哮喘診斷標準，具有下列第(一)至(四)項或第(四)、(五)項指標：
(一)反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關;
(二)發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長;
(三)上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解;
(四)排除可引起喘息、氣急、胸悶或咳嗽的其他疾病;
(五)臨床表現不典型者(如無明顯喘息或體征)，應至少具備以下1項試驗陽性：
1. 支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性;
2. 支氣管舒張試驗陽性(FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200mL);
3. 呼氣流量峰值日內(或2周)變異率≥20%。
二十、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯)
本市具備開展精神病專科診療資格的二、三級社會保險定點醫療機構以及精神病專科社會保險定點醫療機構確診，符合《中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)》的精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯診斷標準：
(一)精神分裂癥
1. 癥狀標準：至少有下列2項并非繼發于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型另有規定：(1)反復出現的言語性幻聽;(2)明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏;(3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維;(4)被動、被控制，或被洞悉體驗;(5)原發性妄想(包括妄想知覺，妄想心境)或其他荒謬的妄想;(6)思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作;(7)情感倒錯，或明顯的情感淡漠;(8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為;(9)明顯的意志減退或缺乏。
2. 嚴重標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。
3. 病程標準：(1)符合病癥標準和嚴重標準至少已持續1個月，單純型另有規定;(2)若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續滿足分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為分裂癥。
4. 排除標準：排除器質性精神障礙，及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷。
5. 單純型分裂癥：(1)以思維貧乏、情感淡漠，或意志減退等陰性癥狀為主，從無明顯的陽性癥狀;(2)社會功能嚴重受損，趨向精神衰退;(3)起病隱襲，緩慢發展，病程至少2年，常在青少年期起病。
(二)分裂情感性障礙
1. 癥狀標準：同時符合分裂癥和情感性精神障礙躁狂或抑郁發作的癥狀標準。
2. 嚴重標準：社會功能嚴重受損和自知力不全或缺乏。
3. 病程標準：符合癥狀標準的分裂癥狀與情感癥狀在整個病程中同時存在至少2周以上，并且出現與消失的時間較接近。
4. 排除標準：排除器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙、分裂癥，或情感性精神障礙。
(三)偏執性精神障礙
1. 癥狀標準：以系統妄想為主要癥狀，內容較固定，并有一定的現實性，不經了解，難辨真偽。主要表現為被害、嫉妒、夸大、疑病，或鐘情等內容。
2. 嚴重標準：社會功能嚴重受損和自知力障礙。
3. 病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續3個月。
4. 排除標準：排除器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙、分裂癥，或情感性精神障礙。
(四)雙相情感障礙
1. 反復(至少兩次)出現心境和活動水平明顯紊亂的發作。心境和活動水平紊亂有時表現為躁狂發作(或輕躁狂)，有時表現為抑郁發作。
2. 躁狂發作診斷要點：心境高漲或易激惹，精力和活動增加，言語加快，睡眠需要減少，正常的社會抑制消失，注意力容易轉移，夸大或過分樂觀;發作持續至少1周;或輕躁狂狀態。
3. 抑郁發作診斷要點：心境低落，興趣或愉快感缺失，疲乏或精力降低，活動減少。下列相關癥狀也經常存在：注意力集中困難，自我評價和自信降低，自罪觀念和無價值感，對前途悲觀，自殺觀念或行為，睡眠和食欲紊亂;發作持續至少2周。
4. 躁狂和抑郁兩套癥狀若在大部分時間里都很突出且發作持續至少2周，則應作出混合性雙相障礙的診斷。
5. 可伴有幻覺、妄想或緊張綜合征等精神病性癥狀。
6. 發作間期通常以完全緩解為特征。
7. 躁狂發作通常起病突然，持續時間2周至4、5個月不等(中數約4個月);抑郁持續時間較長(中數約6個月);除在老年期外，均很少超過1年。
8. 心境改變無器質性疾病的基礎。
(五)癲癇所致精神障礙
1. 符合器質性精神障礙的診斷標準;
2. 存在原發性癲癇的證據;
3. 精神障礙的發生及其病程與癲癇相關。
(六)精神發育遲滯
1. 中度精神發育遲滯：(1)智商在34~49之間，心理年齡約6~9歲;(2)不能適應普通學校學習，可進行個位數的加、減法計算;可從事簡單勞動，但質量低、效率差;(3)可學會自理簡單生活，但需督促、幫助;(4)可掌握簡單生活用語，但詞匯貧乏。
2. 重度精神發育遲滯：(1)智商在20~40之間，心理年齡約3~6歲;(2)表現顯著的運動損害或其他相關的缺陷，不能學習和勞動;(3)生活不能自理;(4)言語功能嚴重受損，不能進行有效的語言交流。
3. 極重度精神發育遲滯：(1)智商在20以下，心理年齡約在3歲以下;(2)社會功能完全喪失，不會逃避危險;(3)生活完全不能自理，大小便失禁;(4)言語功能喪失。
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