肢端肥大癥的名詞解釋_分類_病因_臨床表現_治療方法
肢端肥大癥的名詞解釋
肢端肥大癥(acromegaly)是腺垂體分泌生長激素(GH)過多所致的體型和內臟器官異常肥大，并伴有相應生理功能異常的內分泌與代謝性疾病。
生長激素過多主要引起骨骼、軟組織和內臟過渡增長，在青春期少年表現為巨人癥(gigantism)，在成年人則表現為肢端肥大癥，可出現顱骨增厚、頭顱及面容寬大、顴骨高、下頜突出、牙齒稀疏和咬合不良、手腳粗大、駝背、皮膚粗糙、毛發增多、色素沉著、鼻唇和舌肥大、聲帶肥厚和音調低粗等表現。
生長激素異位分泌較罕見，過多的GHRH促使垂體GH細胞增生常見于癌性腫瘤，罕見于下丘腦錯構瘤、膠質瘤和神經節細胞瘤等
肢端肥大癥的分類
1.非GHRH依賴型
占絕大多數，升高的GH通過負反饋機制抑制下丘腦GHRH釋放;95%以上為垂體GH腺瘤，極少數為異位GH腫瘤分泌(肺癌和胰腺癌等)。
2.GHRH依賴型
主要由于下丘腦原位腫瘤或其他內臟的腫瘤異位產生GHRH，刺激垂體前葉增生并分泌過多的GH。
肢端肥大癥的病因
兒童時期與青春期患病時生長激素分泌增多可導致骨骺閉合延遲、長骨生長加速而發生巨人癥;青春期后骨骺已融合則形成肢端肥大癥;少數青春期起病至成年后繼續發展形成巨人癥。
垂體前葉分泌GH受下丘腦產生的GHRH(生長激素釋放激素)和下丘腦、胰腺等組織產生的生長抑素控制。GH進入循環后可刺激肝臟合成胰島素樣生長因子(IGF，生長介素)，引起指端肥大、骨關節增生、心肌肥厚、內臟肥大增生、胰島素抵抗、結腸息肉和腫瘤發生等。
多激素分泌性GH腺瘤可同時分泌PRL(催乳素)、TSH(促甲狀腺素)和ACTH(促腎上腺皮質激素釋放激素);GH腺瘤可伴隨McCune-Albright綜合征(多發性骨纖維不良、皮膚咖啡斑和性早熟等)，也可伴隨MEN-1(多內分泌腺瘤病1型)、Carney綜合征(皮膚和心臟黏液瘤、Cushing綜合征和GH腺瘤)。
肢端肥大癥的臨床表現
本病早期(形成期)，體格、內臟普遍性肥大，垂體前葉功能亢進;晚期(衰退期)，體力衰退，出現繼發性垂體前葉功能減退。
1.本病較少見，多發生于青壯年男性，平均發病年齡為40～45歲。一般起病較緩，病程較長，可達30余年。
2.兒童期發病的GH腺瘤表現為巨人癥;成人發病者主要表現為占位效應和內分泌紊亂，如面容粗陋、頭痛乏力、多汗、腰酸背痛、手足增寬增大、帽號與鞋號不斷增加，還可出現糖尿病與甲亢的癥狀體征：
(1)骨骼和肌肉系統 肢端肥大、下頜過大、上頜變寬、前額隆起、鼻骨增生肥大、鼻旁竇擴大等，單發或多發的非炎癥性的骨性關節病，性激素減少造成骨質疏松。
(2)皮膚 油樣皮膚、多汗、體毛粗糙，面容粗糙、手指變粗、皮膚皺褶和足跟肥厚等。
(3)心血管系統 動脈粥樣硬化、左心肥厚、心臟擴大、血壓偏高、心腦血管疾病、心肌單核細胞浸潤和間質纖維化。早期為高循環動力學狀態，如心率增加、心搏出量增大和血管阻力下降;無高血壓、糖耐量正常的年輕患者的亞臨床心肌病表現為休息時雙側心室舒張功能不全、運動時心功能受損;20%患者在確診時有癥狀性心血管病，如高血壓病、冠心病、心律不齊、傳導阻滯、心瓣膜病等，降低GH和IGF可使上述癥狀改善。
(4)呼吸系統 上呼吸道黏膜組織肥厚和軟腭、舌肌肥大，造成睡眠呼吸暫停和打鼾;聲帶肥厚造成聲門狹窄，麻醉插管困難。
(5)神經系統 50%有感覺和運動性多發神經炎，呈手套和袖套樣分布，外周神經局灶性麻痹、近端肌肉無力和抽搐，腕管綜合征和血漿CPK(肌酸磷酸激酶)升高，精神抑郁、注意力不集中、焦慮等。
(6)內分泌系統 50%以上有閉經或陽痿，30%合并高泌乳素血癥，25%出現繼發性甲狀腺或腎上腺功能不全;多激素分泌性腫瘤多造成甲亢、甲狀腺增生或腫瘤;青春期前的兒童表現為直線性生長、巨人癥和性早熟;青春期兒童表現為生長迅速、閉經或性功能低下，常伴有頭痛和視力障礙，半數患兒有高泌乳素血癥或垂體功能不全。
(7)代謝 20%～30%出現胰島素抵抗、糖耐量受損或誘發糖尿病;可促進氨基酸轉換和蛋白質合成;血脂增高;抗利尿作用造成體液和細胞外液增加，引起高血壓;促進胃腸對鈣的吸收，造成血清鈣磷增高、尿鈣和磷酸鹽增多、泌尿系統結石和骨密度增高。
(8)腫瘤 結腸、直腸腺瘤和癌癥的發生率高可能與腸道上皮細胞的過度增生有關，甲狀腺腫瘤發生率也增高。
(9)垂體功能低下表現 性功能障礙、全身無力、陽痿、閉經、兩性生殖器萎縮。
(10)妊娠與生殖 男性患者早期可出現性功能亢進，以后性功能消失;女性出現月經不調或閉經、性欲減退或消失、溢乳等;排卵、受孕和妊娠率低，妊娠期間易發生高血壓、冠心病等并發癥。
3.常見臨床癥狀和體征有面容改變、肢體末端增大、軟組織腫脹，多汗，肢體麻木/腕管綜合征，疲勞、倦怠，頭痛，月經失調、閉經、不育(女)，陽痿、性欲減退(男)，關節病，糖耐量受損/糖尿病，甲狀腺腫，耳、鼻、口腔和咽喉癥狀，充血性心力衰竭/心律不齊，高血壓，視野缺損。
4.本病多為垂體生長激素腺瘤引起，后者約占全部垂體瘤的20%，其中75%表現為垂體大腺瘤，故除上述內分泌表現外，患者常有頭痛、雙顳側視野偏盲等垂體腺瘤對周圍神經結構壓迫的表現。
肢端肥大癥的治療方法
1.手術治療
(1)經蝶竇垂體瘤切除術 ①適應證 無明顯鞍上擴展的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級或0、A級腫瘤，尤其是內分泌功能活躍的腫瘤;有明顯向蝶竇侵犯的Ⅲ、Ⅳ級腫瘤，無明顯視力、視野改變或稍有改變者;向海綿竇侵噬的E級腫瘤，無明顯視力、視野改變者;有明顯鞍上擴展的A～B級腫瘤、無嚴重視力損害、有蝶鞍及鞍隔孔擴大(冠位掃描腫瘤呈橢圓形而非啞鈴型)、鞍上腫塊嚴格位于中線且左右對稱者。②禁忌證 鼻部感染或慢性鼻竇炎、黏膜充血;未成年或蝶竇氣化不佳的甲介型;鞍隔口較小，冠位掃描見鞍上和鞍內的腫塊呈啞鈴狀，鞍上腫塊不易切除者④腫塊較大(C級)或向顱前、中、后凹擴展(D級)。③手術入路 有經唇下-鼻中隔-蝶竇入路;經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路;經篩竇-蝶竇入路;直接經鼻蝶竇入路。④術后處理 抗生素(2周)，一般不用脫水劑和激素，必要時予以激素替代治療(如ACTH腺瘤)，尿崩者予以神經垂體抗利尿激素。⑤主要并發癥 腦脊液漏、腦膜炎、尿崩癥。
(2)經顱垂體腺瘤切除術 ①適應證 高度向蝶鞍上方發展的腫瘤達到B級或C級者;巨型垂體腺瘤向鞍上發展且蝶鞍不擴大者;鞍隔上、下的瘤塊呈啞鈴型生長者;鞍上瘤塊向顱前、中、后凹生長者(D1、D2和D3級腫瘤);鞍上分葉狀瘤塊。②手術入路 經額下(硬膜內)入路;經額下硬膜外入路;經翼點入路;額下和翼點聯合入路;經單側顳下硬膜外海綿竇入路;眉間-顱前凹底入路;眶上鎖孔入路;單側經眶、額、蝶聯合入路。③術后處理 予以脫水和激素治療，檢查電解質，垂體功能低下、尿崩、高熱、昏迷、胃腸道出血等的對癥治療。
2.放射治療
(1)傳統放療 多采用分次放射治療(45～55)Gy/(4～5)w，可有遲發性垂體功能低下、視力減退、顳葉放射性腦壞死、血管損傷、認知記憶障礙和繼發性腫瘤等。
(2)伽馬刀放療 最具優勢，能控制分泌性腫瘤的激素水平，改善臨床癥狀;縮小或控制腫瘤生長;保護正常垂體組織。無功能性腺瘤周邊劑量10～12Gy可控制生長，生長激素腺瘤需30Gy控制臨床癥狀;PRL腺瘤需30Gy以上;ACTH腺瘤可用23～34Gy控制生長并改善水平;一般認為使激素水平正常化的劑量至少為35Gy。
(3)X刀 精度差，并發癥高。
3.藥物治療
(1)多巴胺興奮劑 溴隱亭，卡麥角林可改善肢端肥大癥患者的癥狀，但不能使血清GH和IGF-1的水平恢復正常。
(2)生長抑素 奧曲肽。
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