社區居民衛生健康檔案實施方案范例(2)
(三)建立居民健康檔案
1、居民健康檔案內容
居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。 (1)個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和家族史、既往史等基本健康信息。 (2)健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。
(3)重點人群管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0-3歲兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點人群的隨訪和管理記錄。 (4)其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、住院記錄、轉診記錄、會診記錄等。
2、居民健康檔案的建立方式
中心各科室及各社區衛生服務站向轄區內居民提供建立健康檔案服務。
(1)轄區居民接受服務時，由首診醫生負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄。
(2)通過入戶服務(調查)、疾病篩查、健康體檢、健康教育等多種方式，由責任醫護人員分期、分批在居民家中或工作現場為轄區內重點人群建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄;兒童保健服務管理檔案;預防接種服務專項檔案由中心兒保科建立;孕產婦保健服務管理檔案則由中心婦保科在早孕診斷確認后建立。以上各項工作檔案根據開展服務項目認真填寫。
(3)在醫療衛生服務提供過程中建立的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放，以便今后錄入電腦，建立電子化健康檔案。
3、居民健康檔案的使用
(1)已建檔居民到基層醫療衛生機構復診時，在調取其健康檔案后，由接診醫生根據復診情況，及時填寫、更新和補充相應記錄內容。
(2)入戶醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。 (3)需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。 (4)所有的服務記錄由責任醫生統一匯總、及時歸檔。
4、健康檔案管理
居民健康檔案參照《醫療病歷管理辦法》管理，重點要求如下：
(1)建立居民健康檔案是一項較復雜的系統工程，政策性、協調性、技術性較強，需要對相關人員進行強化專業培訓，使其對有關建檔的要求要搞清、弄懂，掌握好必要的方法和技巧，尤其要注重開展對交流技巧和收集資料技巧等方面的培訓，才能保證建檔工作的順利進行，才能為今后開展公共衛生活動打下群眾基礎。我們要做好建檔前期的各項準備工作，開展如張貼告示、懸掛橫幅、義診散發傳單等多種形式宣傳動員活動，讓居民樂于接受并主動配合建檔。提供建立居民健康檔案服務的機構必須配備專(兼)職管理人員，接受過本項目組織的培訓，并成績合格。應制定本單位居民健康檔案管理制度，并嚴格執行。
(2)健康檔案管理要具有必需的檔案庫房，配備檔案裝具，按照防盜、防光、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專(兼)職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。
(3)通過日常診療、義診、慢病隨訪、健康宣教等多途徑的信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續性。
(4)健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。
(5)居民健康檔案統一編碼，采用16位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼為基礎，以鄉鎮(街道)為范圍，村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統一的身份識別碼。
(6)遵照國家有關專項技術規范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規范，基礎內容無缺失。
(7)健康檔案管理和服務人員在使用、管理、考核等工作中有權使用健康檔案，其它機構或個人需要使用健康檔案時，必須向健康檔案管理機構提出書面申請，管理機構批準并經本人或其監護人同意后，方可使用。
(8)居民健康檔案為社會公共信息資源，應長期保存，醫療保健機構撤銷、合并等，必須將所保存的健康檔案交轄區縣(區)衛生行政部門，或縣(區)衛生行政部門指定的醫療保健機構，拒不執行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責任。
(四)逐步實現居民健康檔案管理信息化
2009年，利用省級居民健康檔案計算機網絡平臺，開展使用人員的培訓;2010年完成市級居民健康檔案計算機網絡平臺建設,啟動基層醫療衛生機構和二級以上醫院居民就診信息整合的研究，全市居民健康檔案管理基本實現信息化。
三、項目組織與管理
1、高度重視，把它當作社區衛生服務規范化建設前提性、基礎性和關鍵性的工作來首先做好健康檔案管理適宜技術培訓,明確分工，主任主管，專人負責，積極創造有利條件，力求實效。中心社區辦牽頭，以居民健康檔案管理小組為核心，以慢病管理小組、各服務站和居委會或小區物業為幫手，以量化達標為硬性標準，以“突擊建檔、集中建檔”為建檔主要策略，以“一次性到位、規范化建檔”為建檔質量標準。
2、完善建檔服務流程，采取日常門診建檔和集中入戶建檔兩種建檔方式。為了保證建檔質量和數量，提高工作效率，計劃將建檔人員分成幾個小組，同時集中于某個小區或居民點開展建檔，力爭進一小區，“清”一小區，達到建檔率。要及時安排和統計每小組每日工作量和進度，總結和交流建檔經驗以利次日改進。
3、注意資料采集的完整性、準確性和真實性，因為我們收集的資料不僅僅作為建立居民健康檔案之用，還能夠為社區診斷、慢病管理、健康教育、學術科研、政府決策等提供第一手資料。
4、為了有效發揮健康檔案的作用，把居民尤其重點人群健康檔案變成活檔，有價值之檔，我們除按照要求進行建檔和更新外，還要把它與居民健康調查、健康教育、社區義診、免費體檢和日常門診等工作有機地結合起來，如我們為做社區診斷而開展居民健康調查時，只要在居民健康調查上多添寫上身份證號碼等就可以作為居民健康檔案的建檔和更新資料之用。此外，在對慢病居民開展日常管理時，順便了解其家庭成員健康狀況則可以作為更新檔案之用。
四、項目實施時間 2009年9月30日至2010年6月30日。
五、項目實施監督與考核 (一)將基本公共衛生服務建立居民健康檔案項目實施納入中心重點工作之一，加強對這項工作經常性的督導檢查，對發現的問題及時整改，同時把建立居民健康檔案項目實施情況作為對相關人員績效考核的主要內容。
(二)督導考核主要內容：項目實施計劃制定、組織管理、人員培訓、經費到位和使用、建檔數量和質量、檔案更新與管理、服務效果、居民滿意程度等。
(三)主要評價指標
1、健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100%
2、健康檔案合格率=填寫合格檔案份數/抽查檔案總份數×100%
3、健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100%(有動態記錄的檔案是指一年內健康檔案記錄有符合各類服務規范要求的有關醫療衛生服務記錄)
4、健康檔案真實率=抽查檔案中內容真實的檔案份數/抽查檔案總份數×100%(真實可以通過電話詢問、邏輯判斷等)
社區居民衛生健康檔案實施方案篇3
一、 總體目標
通過規范建立居民健康檔案，并實施動態管理，全面掌握城關辦事處居民的健康狀況，為實施健康管理和開展醫療保健服務創造條件，進一步增強居民健康意識，提高全民健康水平。
二、具體工作指標
1.服務對象;
轄區內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民， 0—6歲兒童，孕產婦，老年人，慢性病人和重型精神病患者等人群為重點。
2.服務內容
居民健康檔案內容包括個人基本信息，健康體檢，重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。
(1) 個人基本情況包括姓名，性別，等基礎信息和既往
史，家族史等基本健康信息。
(2) 健康體檢包括一般健康檢查，生活方式，健康狀況
及其疾病用藥情況，健康評價等
(3) 重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務
項目要求的0—6歲兒童，孕產婦，老年人，慢性病人和重型精神病患者等各類重點人群的健康管理記錄。
(4) 其它醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其它接
診轉診會診記錄。
3.轄區居民合格建檔率≥70% 并及時更新
三、具體工作方法
中心健康檔負責人：陳晶
1.健康檔案的建立由各站和中心健康檔案負責人統一
收集站自己建立的和村醫建立健康檔案，并根據其主要問題和服務提供情況填寫相應記錄。城關社區包括西街，背街，西關，其各村負責收集信息建立健康檔案的人各是：胡淑華，侯明，魏曉紅。錄入健康檔案：陳晶，王亞萍。
2.各村負責人通過入戶服務，疾病篩查，健康體檢等
方式為居民建立健康檔案，東關站和窯土站，西關站的健康檔案管理人分別是唐瑞英，王艷妮，胡杏利。各負責人及時收集所在轄區村醫上報的健康信息，及建立的健康檔案，然后由各站指定人輸入電子檔案
3.各村級負責人每月30日上報給各站收集的信息及
建立健康檔案數字，各站每月1號上報給中心建立健康檔案紙質及電子輸入的數字;中心每月2好上報給社區管理中心和疾控中心建立紙質和電子健康檔案的數字，不得漏報，虛報，錯報。
四、工作任務
1.各村負責人通過入戶調查，疾病篩查等多種方式為居民建立健康檔案，及將建好的健康檔案按規定的日期交給各站負責人
2.各站及時將村負責人上報的健康檔案歸檔，輸入。
3.中心負責人幾時將村負責人上報的健康檔案歸檔，輸入。并在規定的時間做好統計以備上報。
五、工作制度
建立嚴格的保密制度和借閱制度：各站及各村健康檔案負責人，健康檔案錄入者要嚴格保守檔案人的信息秘密，不能隨意更改及刪除已經錄入的健康檔案。
六、考核 嚴格按照《城關社區衛生服務中心績效考核方案》標準執行。
1.標準工作量為：信息采集1人次=0.5，完正錄入省衛生廳網=.1.0篩查=0.5健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民×100%。電子檔案合格率=建立電子健康大難人數/轄區內常住居民數×100%。健康檔案使用率=抽查檔案中友動態記錄的檔案份數×100%(有動態記錄的檔案是指1年內有符合各項服務規范要求的相關記錄的健康檔案)。
2.統計程序;
各站每月2號前統計好上月自身和所管轄村的工作量上報 到中心項目負責人，由中心考核領導小組復審，根據復審結果兌現績效工資 和村醫的報酬。
七、資金兌現
1.每采集和篩查各計算0,5，每月超出工作量多完成一份1.5元。
2.收集信息者每一份信息，其他身份證號錯誤的扣0.2，地址錯誤扣0.1信息錯誤扣0.05，健康檔案重復的不算。
3.輸入的電子檔案必須和紙質的信息完全相符，身份證號錯誤扣0.2地址錯誤扣0.1信息錯誤扣0.05。
4.次報表未按時上報的 扣1個工作量
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