2023慢性病管理實施方案

2023慢性病管理實施方案【精選7篇】

慢性病防控管理方案怎么寫？看下吧。為確保事情或工作高質量高水平開展，往往需要預先制定好方案，方案是闡明具體行動的時間，地點，目的，預期效果，預算及方法等的企劃案。方案的格式和要求是什么樣的呢?以下是小編幫大家整理的2023慢性病管理實施方案，大家一起來看看吧。

2023慢性病管理實施方案（篇1）

一、指導思想

以“十二五”規劃中“加強慢性病防治工作作為改善民生、推進醫改的重要內容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發態勢”作為開展慢性病管理的指導思想。以我院就診的慢病患者為服務對象，以控制慢病危險因素為干預重點，以健康教育、健康促進和患者管理為主要手段，通過“醫聯體”活動開展為載體，提高我院醫務人員加強慢病管理意識，走進基層、走進社區、走進家庭，促進預防、干預、治療的有機結合。

二、目標

慢性病管理的.最終目標不是治愈疾病（因為很多慢性疾病是無法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態，獨立生活，回歸社會；同時，改變不良生活方式，有效減少疾病危險因素，減少用藥，控制醫療保健成本，節約社會衛生資源。為我院贏得更好的社會效益，發揮醫院公益性。

三、組織領導

成立20__年“慢性病管理”實施領導小組

組長：

副組長：

成員：

領導小組下設安全月活動指揮辦公室，設在護理部，主任由施圣暉陳思仙兼任，副主任由彭德清擔任，負責“慢性病管理”的相關活動，辦公室成員由各護理單元護士長組成。

五、活動內容和安排

（一）宣傳發動階段：7月10日—7月20日

1、召開全院護理人員會議，宣布《宣城市人民醫院20__年“慢性病管理”實施方案》，各護理單元高度重視，積極申報開展。

2、醫院網站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫院20__年“慢性病管理”實施方案》。

3、各科室認真學習并領會實施方案。

（二）試點科室評選階段：7月21日—7月31日

影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病等。根據科室申報表，首先考慮在有以上相關疾病的科室中進行選擇，初步計劃選擇兩個科室進行試點。

（三）實施階段：8月1日—9月30日

1、試點科室制定本科室開展慢性病管理的實施方案。由護士長牽頭，在科主任的領導下，醫護合作，制定切實可行的實施方案。

2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時均建立電子檔案，便于住院期間實施慢病管理措施和出院后隨訪追蹤管理。

3、按時隨訪，并填寫隨訪記錄表。慢性病病程長，并發癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢性病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活能力等，了解患者服藥情況，根據患者的具體情況做具體處理。

4、對基層醫療機構進行培訓。慢性病患者出院后，更多的服務是在基層醫院和社區診所。基層醫療衛生機構負責相關慢性病防控措施的執行與落實。試點科室要為基層衛生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導基層醫療機構開展慢性病健康教育活動。促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。

5、試點科室及時對本科室醫護人員進行慢病管理相關知識培訓，逐步實現慢性病的規范化診治和康復。嚴格遵照衛生行政部門制定的`診療技術規范和指南，完善專業化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。

6、慢性病管理試點科室，注重開展社區調查隨訪，明確本病主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（四）總結推廣階段：10月1日—12月30日

1、總結階段：

試點科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結，召開全體護士長會議，進行經驗交流。

2、推廣階段：

將試點科室好的經驗、做法匯總，鼓勵有慢性病的護理單元均逐步開展慢性病管理，并加強與各部門及兄弟醫院的合作。加強科研，促進合作和交流，開發健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規范治療等適宜技術。

六、保障措施

（一）加強組織領導，推進方案實施。

在開展慢性病管理的過程中，領導要起推進的積極作用，切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監督獎勵等措施，大力加強醫護人員動員，努力形成醫院與社區防治工作合力。

（二）履行部門職責，落實綜合措施。

加強部門間協調溝通，建立慢性病防治工作聯席會議制度，健全分工明確、各負其責、有效監督的工作機制，協調解決慢性病管理重大問題，落實各項管理措施。

2023慢性病管理實施方案（篇2）

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：

一、工作目標

1、完成20__年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

2、完成20__年12月糖尿病建檔數538人。

3、安排公共衛生小組輪流下鄉歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

二、建檔工作目標

1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓、糖尿病工作目標

1、新發現病至少建檔高血壓患者

2、對高血壓、糖尿病患者進行規范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；

4、對高危人群的干預有記錄及效果

2023慢性病管理實施方案（篇3）

為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫藥體制改革的意見》，促進公共衛生均等化服務更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉實際，特制定本實施方案。

一、工作目標

通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適宜技術指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

（一）對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的效果；

（二）推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發生的危險；

（三）對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達到90%以上；

（四）開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內容的居民健康生活方式的健康指導，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導率達到90%以上。

二、工作范圍和內容

（一）工作范圍

在全鄉8個村衛生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。

（二）工作內容

1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點：實行門診首診測血壓，并動態掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。

2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體格檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%。

對高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨 訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導的經率不低于90%。

基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

3、開展危險因素控制，干預及效果評價。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，實現“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標，采用有關指標定期進行效果評價。

4、根據全民健康生活方式行動總體方案（20__—20__）和實施方案，開展以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

三、實施時間

自20__年起，依據建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

四、工作評估和績效考核

按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數，對管理率、隨訪率等相關指標進行評估考核。

2023慢性病管理實施方案（篇4）

為進一步規范我中心的慢性病防治工作，全面推進社區慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區人群健康檔案建立和慢病工作管理，現根據《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目》（20__版）服務要求，結合我市實際情況，制定本實施方案。

一、項目目標

（一）總目標：

通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）年度目標：

1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時對慢病資料進行整理、更新；

2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規范管理率和控制率；

3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔；

①對原發性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導，并完善慢病相關資料；

②每年進行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測判斷。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。

二、建檔和健康管理目標

1、高血壓：

1）高血壓患者健康管理率≥50%

2）高血壓規范管理率≥90%

規范要求：

①檔案記錄（面訪4次）

②體檢規范性（有年檢表，并與電子記錄一致）

③電話復核一致率≥80%

3）規范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份） 具體數據如圖所示（參考20__年數據）：

2、糖尿病：

1）糖尿病患者健康管理率≥40%

2）患者規范管理率≥90%

規范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：

①檔案記錄（至少4次面訪）

②體檢規范性（年檢表規范，并與電子記錄一致）

③電話復核一致率≥80%

3）、規范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）

具體數據如圖所示（參考20__年數據）：

3、患有慢病的低保人群： 低保人群建檔率≥95%

三、具體實施方法

1、在住院部、中醫科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫科、門診科室醫護人員負責，統一進行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進行統一匯總和篩查；

2、截止20__年6月底，每位職工通過下鄉、下社區篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務。

3、由全科醫生團隊每日下沉社區進行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實施動態管理及維護。

2023慢性病管理實施方案（篇5）

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1）、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2）、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3）、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的.規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4）、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5）、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6）、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進

根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。

２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

六、督導和考核

１、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

２、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

2023慢性病管理實施方案（篇6）

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果，我區20__年創省級慢病示范區領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛生服務工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：

20__年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衛生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導4月7號世界衛生日（15--21）號全國腫瘤防治宣傳周5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導開展創建省級慢性病示范區工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報表。

一、老年人管理、督導

1、對轄區65歲及以上老年人進行登記管理。

2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。

3、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

二、高血壓管理、督導

1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。

2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。

4、管理人群血壓控制情況。

三、糖尿病管理、督導

1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。

2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。

4、管理人群血糖控制情況。

四、重性精神病管理、督導

1、對轄區確診的重性精神病患者進行登記管理。

2、在專業機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。

3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。

4、注重重性精神疾病患者管理各環節規范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發現復發或加重征兆時，給予相應處理或指導轉診，并進行危機干預。

五、健康教育

1、針對健康素養基本知識和技能、優生優育、食品安全問題等內容，向轄區居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內容。

2、針對轄區重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。

3、針對公共衛生問題，配合開展突發事件應對的宣傳教育。

六、死因監測管理、督導

1.轄區內上報死亡人數達標率是否有6‰。

2.轄區內上報死亡及時率是否大于50%。

3.轄區內上報死亡報告完整率是否大于95%。

2023慢性病管理實施方案（篇7）

為進一步完善右江區慢性病防控服務體系，有效推進慢性病防控工作規范開展，切實提高居民健康水平，根據《自治區衛生計生委關于印發廣西壯族自治區慢性病綜合防控示范區建設實施方案（試行）的通知》桂衛疾控[20_]27號和《百色市右江區人民政府辦公室關于印發20_年右江區迎接自治區慢性非傳染性疾病綜合防控示范區復審工作方案的通知》（右政辦電〔20_〕103號）文件要求，特制定本實施方案，本方案有效期暫定為5年。

一、目標要求

通過強化政府慢性病防控服務職能，健全服務網絡、優化資源配置、理順管理體制、提升服務能力，構建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工合作、優勢互補、上下聯動的整合性慢性病綜合防控體系，推動利通區國家慢性病綜合防控示范區（以下簡稱示范區）建設規范開展。具體要求如下：

(一）完善體系

明確右江區轄區衛生醫療機構慢性病防控服務職能，加強村（社區）慢性病防控服務平臺建設，按照百色市衛健委劃分的各級醫療衛生機構的慢性病防控職能，建立信息共享、互聯互通的工作機制，積極打造右江區慢性病防控機制。

（二）提升效能

加強專業慢性病防控機構內涵建設，提高人才隊伍建設水平；加強慢性病防控服務投入機制，完善慢性病防控機構的運行體系，強化對慢性病防控機構和防控項目的考核評價，提高慢性病防控隊伍的服務能力，推進我區慢性病防、治、管整體融合發展。

二、加強組織領導

右江區轄區衛生醫療機構要把發展和完善慢性病防控體系建設作為重要工作來抓，提供必要的支持性政策，促進慢性病防控服務體系建設，保障開展慢性病防控所需的人員、經費、業務用房和適宜設備，進一步提高慢性病防控水平，更好地滿足居民的健康保障需求。成立由局主要任組長、各醫療單位負責人為成員的右江區慢性病防控工作領導小組，全面負責我區慢性病綜合防控工作的組織實施、協調管理等工作，定期召開會議，統籌協調解決工作過程中存在的問題。右江區衛生健康局慢性病防控工作領導小組成員名單如下：

組? 長：

副組長：

成? 員：

領導小組下設辦公室，辦公室主任由羅丁寧區衛生健康局副局長擔任，副主任由陸建章區疾控中心主任擔任，示范區辦公室負責我區慢性病綜合防控工作的組織實施、協調管理等工作，定期召開會議，統籌協調解決工作過程中存在的問題。

三、健全慢性病防控服務體系

（一）合理分工

1．公共衛生專業機構職責。主要負責協助組織實施全區慢性病防控規劃，履行慢性病防控服務職能，開展基本慢性病防控和重點慢性疾病監測，承擔轄區慢性病防控業務管理、人員培訓、技術指導、督導評估等工作。?

2．鄉鎮衛生院、村衛生室的慢性病防控服務職能。在保障基本人力配置和運作經費的前提下，逐步調整基層醫療機構的慢性病防控職能，強化基本慢性病、重點慢性病的監測、干預及早診早治等防控職能。

3．提高各級醫療機構慢性病防控監測協作能力。加強慢性病防控專業機構與醫療機構之間的溝通協作，以項目帶動防治技術合作，以信息化驅動衛生資源共享，全面提升慢性病防控監測效率。

4.示范區工作職責具體分工如下

右江區衛生健康局：主要負責示范區建設組織領導，承擔示范區領導小組辦公室職責，協調各部門、單位開展規范開展慢性病防控工作，落實慢性病防控工作經費；制定實施慢性病防控服務體系建設的方案，明確專業公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構職責；負責督導慢性病防控服務體系的有效運行，建立完善慢性病防控服務體系的運行、質控、績效評價機制；開展無煙醫療衛生機構建設工作，動員社會力量參與慢性病防控工作，促進醫養結合；定期組織督導考核各醫療衛生單位工作運行情況，落實獎罰措施，確保各項工作落實到位；建立分級制度，依托信息平臺實現主分級診療，推進家庭醫生簽約服務；建立區域衛生信息平臺，實現公共衛生服務、診療信息互聯互通。應用互聯網、健康大數據提供便捷、高效的健康管理服務；每5年制定含慢性病防控內容的綜合健康報告，并在政府網站上發布協調組織慢性病綜合防控工作與社區文化建設、健康城市建設、文明創建、公共服務與公共產品等相關項目有機銜接整合；組織開展健康社區、健康單位、健康企業、健康學校、健康家庭、健康餐廳、健康小屋、健康主題公園等健康支持性環境建設工作；組織開展4次健康主題日大型宣傳活動，內容包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界腦卒中日等；組織開展居民重點慢性病核心知識調查，確保知曉率≥60%，開展18歲以上高血壓、糖尿病知曉率調查，分別達到60%和50%以上；負責督促檢查全區慢性病患者自我管理小組活動，確保社區覆蓋率達到50%；積極爭取項目，開展心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查和早期診斷；對全區35歲以上高血壓、糖尿病患者管理工作進行指導檢查，確保高血壓、糖尿病患者管理率、控制率分別高于自治區年度平均水平的5%；規范開展覆蓋轄區慢性病及相關危險因素監測，掌握轄區重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔；每5年開展一次慢性病防控社會因素調查，總結有創新、特色案例。

右江區疾控中心、區人民醫院：協助區衛健局做好示范區領導小組辦公室工作，負責示范區建設各項工作的技術指導工作；負責對基層醫療衛生機構進行技術指導和對口支援，建立有效的合作關系；區疾控中心有獨立的慢性病防控科室，配備專職人員，專職人員占本機構專業人員總數的比例≥10%。

衛生監督所、婦幼保健院：協助區衛健局做好示范區領導小組辦公室工作，負責示范區建設各項工作的技術指導工作。

右江區人民醫院、各社區衛生服務中心、鄉（鎮）衛生院：設置單獨的科室負責慢性病防控工作，有專職的公共衛生人員承擔慢性病防控工作，每年組織對基層醫療機構的慢病專業培訓不少于2次；基層醫療機構設有單獨的科室負責慢性病防控工作；基層醫療機構有專職的公共衛生人員承擔慢性病防控工作；基層醫療機構每年接受上級培訓不少于4次；基層醫療機構每年組織對村醫或社區衛生服務站醫護人員的培訓不少于2次；設置自助式健康檢測點，并提供個性化健康指導,并要求轄區村衛生室設置自助式健康檢測點，覆蓋率達到40%以上；組織各村開展慢病自我管理小組活動，覆蓋率達到100%；建立35歲首診測血壓制度，首診測血壓率≥90%，并開展簡短戒煙服務培訓；開展血糖、血脂、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等4種技術，提供服務的鄉鎮衛生院的覆蓋率≥50%；提高加強個人健康檔案與健康體檢信息的利用，發現高危人群登記率100%，高危人群納入健康管理率≥30%；開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療服務；落實家庭醫生簽約服務，一般人群30%、重點人群60%。簽約團隊負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務；加強高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提供18歲以上人群知曉率，高血壓、糖尿病知曉率分別達到60%和50%；加強對全區35歲以上高血壓、糖尿病患者管理工作，確保高血壓、糖尿病患者管理率、控制率分別高于自治區年度平均水平的5%；建設中醫服務區，開展中醫藥養生保健知識的宣傳及中醫適宜技術推廣；嚴格按照自治區醫保藥品報銷目錄優先配備使用基本藥物；協助疾控中心開展慢病宣傳和各項監測工作；指導轄區鎮、街道辦、居委會開展慢病示范區建設工作。

（二）完善平臺

1.發揮鄉鎮衛生院、村衛生室的基層網底作用。優化慢性病防控人員結構，使其成為落實慢性病防控的基礎平臺。逐步建立慢性病防控片區責任制，以網格化分片包干的形式將基本和重點慢性病防控工作落實到基層醫療機構。區慢性病防控專業機構的人員要定期到基層醫療機構督導指導，與基層慢性病防控工作人員共同為居民提供慢性病防控服務。

2.提高基層慢性病防控機構規范化管理水平。在市疾控中心的配合指揮下制定培訓方案，對基層慢性病防控機構落實慢性病綜合防控工作實施培訓，實現基本和重點慢性病防控工作的規范化管理。

（三）明確功能定位

明確醫療機構慢性病防控服務職能。根據國家慢性病防控規劃要求，各醫療機構必須規范履行慢性病防控服務職能，承擔慢性病監測報告、慢性病健康教育與健康促進等慢性病防控服務。要合理配置慢性病防控內設機構，完善慢性病防控服務管理制度，落實慢性病防控工作責任，確保人員、措施到位。

四、持續提升服務能力

（一）完善慢性病防控服務投入保障機制

1．建立健全慢性病防控服務經費保障機制，逐步增加基本和重點慢性病防控工作內容，爭取政府資金支持，根據實際需要，合理安排重大慢性病防控項目所需資金。

2．推動鄉鎮衛生院及村衛生室機構慢性病防控能力標準化建設。規范鄉鎮衛生院及村衛生室機構慢性病監測檢 測相關基本設備配置。

3．鼓勵社會力量參與慢性病防控服務，政府對其提供的慢性病防控服務以購買服務的方式給予補償，形成多元化的慢性病防控服務提供模式。

（二）完善慢性病防控人才隊伍保障機制

1.加強慢性病防控技術隊伍建設，科學編制我區疾病預防控制機構慢性病專業隊伍建設標準，保障慢性病專業人員配置比例。基層醫療機構選派優秀人員到市級公共衛生指導單位、醫療機構學習交流的方式，建立跨學科、多學科聯合培養機制，促進人才在公共衛生學科之間、慢性病防控與臨床醫學等其他相關學科之間相互磨合，培養造就一批復合型慢性病防控人才隊伍，進一步優化我區慢性病防控機構人才結構。

2．推進機構人事制度改革。繼續推進崗位設置和績效工資制度改革，嚴格按需設崗、按崗聘用、合同管理、按崗定薪，提高慢性病防控機構人才資源效益。

（三）提高慢性病防控信息化水平

根據自治區衛計委統一安排，建立互聯互通的慢性病防控服務網絡。以衛生信息共享和交換系統為平臺，以數字化居民健康數據庫為基礎數據，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和信息共享，提高全區慢性病防控服務效率。

（四）完善慢性病防控服務協作機制

建立社會參與慢性病防控的新格局。調動機關、學校、社區、企業和居民參與慢性病防控的積極性，強化廣播電影電視、報刊雜志、網站等新聞媒體慢性病防控公益宣傳職責，完善全民健康促進和健康教育網絡，普及群眾性健康常識，提高市民自我保健能力。完善基層醫療機構與轄區村（居）委會的溝通協作關系，促進慢性病防控工作的實施。

五、強化督導考核制度

區衛健局將慢性病綜合防控工作納入考核項目中，明確職責分工，同督導、同考核，以促進慢性病防控服務體系的持續完善。