2017年青島大病救助政策相關內容

2017年青島大病救助政策相關內容

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　　2017年青島大病救助政策

　　一、關于大病醫療救助的條件與范圍

　　(一)救助條件。參加本市社會醫療保險的患者，在享受基本醫療保險統籌支付待遇基礎上享受大病醫療救助待遇，優先保障困難參保人員大病醫療救助待遇。

　　(二)救助范圍。符合《青島市社會醫療保險辦法》(青島市人民政府令 第235號)第三十八條條件的醫療費用納入大病醫療救助。其中，特藥、特材救助實行專項管理，具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門另行制定。

　　納入特藥、特材救助的藥品和醫用耗材見附件1。

　　非疾病治療項目、特需醫療服務項目、主要起營養滋補作用的藥品費用等不予納入大病醫療救助范圍，具體內容見附件2。

　　二、大病醫療救助待遇資格

　　(一)特藥、特材救助待遇資格

　　參保患者享受特藥、特材救助待遇，應當符合特藥、特材管理服務協議約定的準入條件與遴選標準，并按以下程序申請特藥、特材救助待遇資格。

　　1、申請。參保患者持相關醫療文書(住院病歷、含有記錄特藥、特材治療方案的門診大病病歷、醫學檢驗檢查報告、基因檢測報告、病理診斷報告等)、《青島市特藥特材救助專家評估表》、本人門診大病證等相關材料，并填寫《青島市特藥特材救助待遇申請表》，向市社會保險經辦機構提出申請。

　　參保患者申請特藥、特材待遇資格，不受特藥、特材協議約定救助人數上限限制。

　　2、核準。市社會保險經辦機構對符合條件的參保患者即時核準，并將核準信息錄入醫療保險信息管理系統。特藥、特材救助待遇資格自核準日起生效。參保患者因搶救生命臨床急需使用特材的，須在使用后3個工作日內補辦待遇資格申請手續。

　　3、評估。特藥、特材救助待遇資格核準后，市社會保險經辦機構可要求參保患者提供由責任醫師出具的臨床評估意見及復查材料等。對不符合評估要求、達不到臨床適用標準或無正當理由拒不參加臨床評估(復查)的參保患者，市社會保險經辦機構應終止其特藥、特材救助待遇資格。

　　(二)大額救助待遇資格。大額救助待遇資格由醫療保險信息管理系統平臺匯總參保患者個人醫療年度內的醫療費用結算信息自動生成。

　　三、關于特藥、特材救助的醫療服務及經辦管理

　　(一)特藥、特材的病種適用范圍、救助準入條件、救助方案等按照市社會保險經辦機構與特藥、特材供應商談判、招標后簽訂的協議約定執行。符合條件的參保患者根據準入協議確定的內容，最高支付限額內個人自費費用按規定比例給予救助。其中：

　　1、類風濕關節炎和強直性脊柱炎患者需要應用生物制劑的，只能選擇注射用依那西普(恩利)、阿達木單抗注射液(修美樂)、注射用英夫利西單抗(類克)、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白(益賽普)中的一種申請特藥救助待遇，協議約定的救助療程結束后不能再次選擇其他品種。救助療程未結束，但臨床應用過程中出現不良反應難以耐受的，中途變更其他生物制劑品種發生的醫療費用，不予納入特藥救助。

　　2、非小細胞肺癌患者不能同時享受鹽酸埃克替尼片(凱美納)、吉非替尼片(易瑞沙)、鹽酸厄洛替尼片(特羅凱)特藥救助待遇。

　　(二)特藥、特材救助責任醫師制度

　　特藥、特材救助實行責任醫師負責制。責任醫師應具備以下條件：

　　1、屬于醫療保險服務醫師，且具有主治醫師及以上職稱;

　　2、執業地點在二級及以上醫院;

　　3、醫德高尚，臨床經驗豐富，在相關領域有較高專業技術水平。

　　責任醫師需報市社會保險經辦機構備案確定。責任醫師管理實行總量控制、分類管理。市社會保險經辦機構應定期向社會公布責任醫師名單。

　　(三)特藥、特材救助定點醫療制度

　　1、取得特藥、特材救助待遇資格的參保患者應選擇其責任醫師所在醫院作為定點醫院，接受責任醫師提供的臨床診治服務。

　　取得特藥、特材救助待遇資格的參保患者相應病種的門診治療納入門診大病管理。未納入門診大病管理的重大疾病、罕見疾病，在其治療藥品或醫用耗材納入特藥、特材救助管理后，該病種納入門診大病管理。

　　2、責任醫師應對取得特藥、特材救助待遇資格的參保患者認真接診，特藥開藥量原則上不超過30日用量;責任醫師不得委托其他臨床醫師開具特藥、特材處方;對符合條件但尚未申請特藥、特材救助待遇資格的參保患者，應提醒其及時辦理相關手續。

　　3、取得特藥、特材救助待遇資格的參保患者憑責任醫師處方，在定點特供藥店取藥。定點醫院、責任醫師應為參保人積極提供必要的醫療、護理等相關服務，為特藥、特材的臨床使用創造便利。

　　(四)特藥、特材定點特供制度

　　建立大病醫療救助定點取藥制。取得特藥、特材救助待遇資格的參保患者應在具備供藥條件的特供藥店中，選擇一家作為其定點特供藥店，一個醫療年度內原則上不予變更。定點特供藥店發生供藥中斷、地址變更、停止營業等特殊情況的，由參保患者向市社會保險經辦機構提出變更申請，市社會保險經辦機構按規定予以變更，參保患者原定點和新定點的特供藥店應配合做好審核、結算、慈善援助等業務交接工作。特藥、特材的供應由供應商與特供藥店按照市場規則確定。特藥、特材的特供管理制度，按照市人力資源和社會保障行政部門有關規定實施。

　　四、結算管理

　　(一)各定點醫療機構應按醫療保險管理規定，將參保患者在本定點醫療機構醫囑發生的所有醫療費用信息，錄入醫療保險信息管理系統。

　　(二)參保患者特藥、特材費用在特供藥店實行即時結算。特藥、特材救助不設立救助起付線。特藥、特材費用不納入定點醫院住院或門診大病總額控制管理。

　　五、信息系統管理

　　(一)醫療保險信息管理系統應根據政策調整，及時維護特藥、特材及責任醫師名單等相關信息。

　　(二)醫療保險信息管理系統應及時維護享有特藥、特材救助待遇資格參保患者相關信息，并逐步建立特藥、特材待遇資格聯網自動核準模式。

　　(三)探索劃撥慈善資金參與救助的社會慈善機構與醫療保險信息管理系統之間的對接模式，逐步實現醫療結算、大病救助、民政救助和慈善援助的一單式結算。

　　六、職責與分工

　　(一)人力資源和社會保障行政部門牽頭負責大病醫療救助政策制定，跟蹤落實相關政策的執行情況，及時調整救助政策。社會保險經辦機構負責救助政策的具體實施，救助資金預決算草案的編制和日常管理，以及特藥、特材救助的談判議價、協議制定工作。

　　(二)民政部門負責對低保家庭、低保邊緣家庭救助對象的收入、資格認定，向社會保險經辦機構提供相關救助對象信息;牽頭協調相關部門制定貧困家庭大病醫療"特殊救助"制度。

　　(三)財政部門負責財政補助資金預決算管理、資金撥付、資金監管工作。

　　(四)衛計部門負責監管使用救助資金的醫療機構，規范醫療行為。

　　(五)紅十字、慈善總會、殘聯、總工會等部門根據各自職責參與救助有關的工作。劃撥慈善資金參與救助的，要與市社會保險經辦機構建立高效、規范的財務結算管理制度。

　　七、本意見自2015年1月1日起實施，有效期至2019年12月31日。原《關于印發<青島市人力資源和社會保障局城鎮大病醫療救助制度實施細則(試行)>的通知》(青人社發〔2012〕58號)同時廢止。

　　關于大病保險新政策的五大解讀

　　解讀一 大病界定：從看病情到按費用

　　國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，“這個病就是大病”。

　　這意味著，根據發生醫療費用的高低程度來界定“大病”的標準，相對以病情定義“大病”，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費用高低分段確定保險支付比例，將有效發揮醫療保障體系的托底功能。

　　解讀二 保障對象：主要是城鎮居民和新農合

　　按照規定，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。據有關人員介紹，目前城鎮職工醫保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮居民和新農合的報銷比例相對較低，自己支付的費用較多，因此保障對象主要是這兩類參保者。

　　大病保險個人不用再繳費用，資金從城鄉居民醫保年度籌資時新增的政府資金中提取，也可用城鎮居民醫保和新農合結余基金，或從城鄉居民醫保基金中劃撥一定比例(或額度)。

　　解讀三 報銷比例：最多提高20%

　　“由于目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

　　江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農合患者在統籌區域內定點醫院就診，基本醫保報銷后，個人自付合規醫藥費用超過上年農民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償的城鄉居民實際結報率提高了15%。

　　解讀四 保險資金：從國家到多元

　　目前，我國大病保障覆蓋人群已達7億人左右，而到年底前大病保險將實現全覆蓋，也就是所有城鄉居民基本醫保參保人群。可是錢從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業保險。

　　為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，意見明確，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費。

　　解讀五 保障方式：多種制度打起“組合拳”

　　當然，全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱，所以無法完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。對此，意見明確提出，要加強不同保障制度銜接。比如，做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動。

　　對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。華南師范大學社會保障研究所所長馬斌認為，這種“組合拳”，將更有效地構建起一個全方位的，厚實的醫療保障網。