2016-2017年鄭州新農合大病保險政策
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2016-2017年鄭州新農合大病保險政策
自10月1日新農合大病保險在河南省全面啟動以來，3個月內受益患者達到4.34萬人，即時結報大病保險費用1.87億元。
如今，政策已運行3月余。3個月來，醫院向商業保險機構遞交大病保險補償情況，結算周期是多久?醫院何時能收到自己墊付的大病保險補償金?保險公司怎樣確保大病保險不漏報、不多報?……在執行政策的過程中，不少醫保人員、臨床醫務人員也道出了自己的疑惑。
大病保險補償及結算具體落地細節有哪些，本文選取醫務人員疑問集中點，約訪河南省衛生計生委農衛處負責人進行解疑釋惑。
醫療機構醫保人員重點掌握
關鍵詞：中國人壽、平安養老
問題一：哪些商業保險公司承辦新農合大病保險?
答：通過公開招標，中國人壽保險股份有限公司河南省分公司、平安養老保險股份有限公司河南分公司兩家商業保險機構成為河南省新農合大病保險承辦商業機構，為全省參合農民提供新農合大病保險服務。
關鍵詞：3∶2比例
問題二：如何劃分兩家保險公司承辦地區，是否有重疊?
答：根據河南省新農合大病保險招標文件要求，兩家中標保險公司按照3∶2比例交替挑選了承辦省轄市和省直管縣(市)。承辦地區沒有重疊。
其中，中國人壽保險股份有限公司河南省分公司負責開封市、平頂山市、安陽市、漯河市、三門峽市、南陽市、信陽市、商丘市、周口市9個地市以及長垣縣、汝州市、鄧州市、固始縣、鹿邑縣、新蔡縣的大病保險工作;平安養老保險股份有限公司河南分公司負責鶴壁市、焦作市、濮陽市、許昌市、駐馬店市、濟源市5個地市及鞏義市、蘭考縣、滑縣、永城市。
關鍵詞：結算月、每月25日前
問題三：定點醫療機構向保險公司遞交大病保險補償情況，需要準備哪些材料?
答：需要新農合大病保險補償費用匯總結算申請單(加蓋財務章)、大病保險住院補償結算票據(加蓋收費章)。自10月1日起，大病保險實行每月21日至次月20日為一個結算月，定點醫療機構財務部門每月25日前將新農合大病保險上一結算月補償參合人員的新農合大病保險補償費用匯總結算申請單(加蓋財務章)、大病保險住院補償結算票據(加蓋財務章)報送到醫療機構所在地的相應商業保險機構服務網點即可。
定點醫療機構進行首次結報或醫院賬戶變更時，應同時向商業保險機構提供醫院賬戶信息，保險公司對材料進行審核確認后，可向定點醫療機構撥付墊付的大病保險補償資金。
關鍵詞：12或10個(工作日)
問題四：醫院何時能申領到墊付的補償金?
答：兩家保險公司對于撥付定點醫療機構墊付的大病保險補償資金有時間承諾，中國人壽保險股份有限公司河南省分公司的時間為收到完整申報材料之日起12個工作日內，平安養老保險股份有限公司河南分公司的辦理時限為10個工作日內。
關鍵詞：先結算后審核、20%、每月15日前、每月25日前
問題五：保險公司如何確保大病保險資金不“漏報”、“多報”?
答：對即時結報醫療機構墊付的醫療費用，商業保險機構實行先結算后審核的辦法，每月5日前抽取上一結算月新農合大病保險補償額度高、基本醫療實際住院補償比例低的部分病歷(多次住院的，抽取該病人在省內各醫療機構住院的所有病歷)進行復核，復核病歷數不低于大病保險補償總數的20%。
若發現不符合補償政策的補償項目，商業保險機構每月15日前將補償費用結算審核回執單發送至發生項目費用的定點醫療機構，定點醫療機構每月25日前完成對扣款項目的反饋及申訴，雙方確認無異議后，不合規補償費用在下期結算資金中予以扣回。
報銷范圍及流程
對此，省衛生計生委農村衛生工作處的相關人員給予詳細解釋，并提醒，10月1日后出院的大病患者，出院即可實現“二次報銷”，而今年1月1日至9月30日出院的患者，也可享受二次報銷政策，但需到當地商業保險機構服務網點進行報銷。
◆關鍵詞：保障對象全省8262萬參合農民
(解說)今年10月1日后，新農合大病保險政策正式啟動，大病保險俗稱大病二次報銷，這一政策是針對參合農民的。二次報銷的起付線為1.5萬元，封頂線為30萬元。
問：居民醫保有二次報銷嗎?
答：居民醫保和職工醫保相關政策可以咨詢當地人社部門。目前新農合大病二次報銷是面向全省8262萬參合農民的政策。
問：大病二次報銷，指的是哪些大病?
答：這個大病不是指的病種，是按照費用劃分的，只要你新農合基本醫療報銷后自付的合規費用超過了1.5萬元，都屬于大病，都可享受二次報銷。
問：聽說新農合報銷后，二次報銷起點是1.5萬元，是自費部分減去1.5萬元再報銷嗎?
答：不是所有自付醫療費用，是合規自付醫療費用。合規費用范圍暫定為新農合基本藥物目錄和基本診療項目目錄范圍內的自付醫療費用。河南的藥物目錄是2013年下半年剛剛調整的，目錄范圍比較廣，診療目錄基本上涵蓋了所有經過物價部門批準的項目。
◆關鍵詞：多次住院一年內只扣除一次起付線
(解說)大病二次報銷按年度結算，一年內不論住院幾次，起付線只扣除一次，不過，當次剩余費用不重復參與補償計算。
問：我媽今年先后住了三次院，三次住院自己付了大概有6萬元，請問這個咋報銷?
答：我省規定，一年內，參合患者(含多次住院參合患者)只支付一次新農合大病保險也就是大病二次報銷的起付線，起付線以上合規自付醫療費用只參加一次大病保險補償，當次剩余費用不重復參與補償計算。
假設你母親的6萬元自付費用中，有5萬元是合規費用，那么她二次報銷的補償為：(5萬元-1.5萬元)×50%=1.75萬元。
問：我是南陽人，今年住院新農合報銷后，花了2.4萬多元，符合大病二次報銷嗎?
答：像你這種情況，自付費用應該較少。2.4萬元中去掉其中不能報銷的部分，大約剩下2萬元，再減去1.5萬元的起付線后乘以50%，約能報2000多元。10月8日后，可攜帶身份證及復印件等4項材料到縣合管辦提交申請，保險公司審核通過后，就可以將錢直接打入銀行卡。
◆關鍵詞：跨省報銷 60%的自付費用視作合規費用
(解說)對于部分在省外住院的患者，根據政策，我省也給予二次報銷，不過，在核算合規費用時，自付的部分需要乘以60%。
問：我是河南人，我媽現在跟著我在杭州住，今年3月因為突發心梗，我媽住院花了約6萬元，請問該怎么報銷?
答：這位網友說的情況屬于跨省報銷問題，根據目前政策，你母親住院的總費用可先進行新農合基本報銷，剩下的自付費用乘以60%，視作合規自付醫療費用，納入大病保險補償范圍。
目前，我省對于在省外住院的新農合基本醫療是按30%進行保底補償的，以你母親為例，總共花了6萬元，基本補償大概能報1.8萬元，自付醫療費用4.2萬元，合規自付醫療費用4.2萬元×0.6=2.52萬元，新農合大病保險補償(2.52萬元-1.5萬元)×0.5=5100元。
問：自己生病，打算去北京醫治，請問如何報銷?
答：需首先辦理轉診手續，治療后回河南，可先申報新農合，獲得新農合基本醫療補償后，若治療費用自己支付的部分超過1.5萬，可以再申請大病二次報銷。
到省外就醫，可能一些用藥不在參保范圍內，自費比較高，所以我省設置的是30%的保底補償。剩余費用乘以60%，納入二次報銷范圍。不過，建議若能在省內治療最好選擇省內，因為報銷比例會更高、更方便些。