廣州市居民醫保查詢
廣州市居民醫保查詢
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廣州市居民醫保查詢
廣州市職工社會醫療保險待遇標準
職工醫保參保人按照規定享受普通門診、住院、門診指定慢性病、門診特定項目、指定單病種及個人賬戶待遇。
(一)普通門診待遇標準
參保人按規定辦理選點手續后，到選定定點醫療機構門診就醫，符合普通門診目錄范圍內的藥費及診療費用，統籌基金按以下比例支付：
| 基層醫療機構 | 其他醫療機構 | 統籌基金 最高支付限額 | ||
| 規定 標準 | 實施基藥制度且零差率 銷售的甲類藥品 | 未經轉診 | 經轉診 | |
| 80% | 88% | 45% | 55% | 300元/人·月 不滾存、不累計 |
1.普通門診就醫管理
(1)參保人在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。
(2)參保人到非選定醫療機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用，統籌基金不予支付。
(3)在職職工和退休人員在辦理長期異地就醫審批的當月，仍可在定點醫療機構辦理普通門診醫療費用記賬結算，次月1日起按長期異地人員就醫及結算管理;取消長期異地就醫備案的當月，仍按長期異地人員就醫及結算管理，次月1日起，方可在定點醫療機構辦理普通門診醫療費用記賬結算。
2.普通門診統籌選點、改點規定
(1)普通門診選點
參保人應當在本市定點醫療機構中，選擇1家基層醫療機構(簡稱“小點”)作為其普通門診就醫的定點醫療機構;選定“小點”后，可以在本市定點醫療機構中再選擇1家其他醫療機構(簡稱“大點”)作為其普通門診就醫的定點醫療機構。
(2)普通門診選點確認
參保人憑醫保憑證及有效身份證件辦理選點確認手續時，由定點醫療機構在醫療保險信息系統上為參保人辦理選點登記，并在門診病歷上書面注明該醫療機構為其選定醫療機構，參保人或家屬簽字確認并登記姓名、聯系電話。
2016年內，參保人在2015年過渡期(2015年7月1日—12月31日)已辦理選點手續且2016年自然年度不需改點的，無需重新辦理選點，可直接進行門診就醫記賬結算(醫保信息系統自動按規定確認參保人續點)。
(3)普通門診改點
在新自然年度內，參保人未在原選定醫療機構發生普通門診統籌記賬醫療費用的，可到擬改選的定點醫療機構辦理改點手續。
參保人在選定的定點醫療機構成功就醫結算1次后，原則上本自然年度不予變更選點。但如發生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或選定醫療機構資格變化等情形，可攜帶相關資料到我市醫保二級經辦機構辦理變更手續。
(二)門診指定慢性病待遇標準
目前，廣州市指定慢性病病種有以下20種：阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕關節炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關節骨性關節炎、系統性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎、克羅恩病)、支氣管哮喘、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯)。
參保人患有上述慢性病的，經指定定點醫療機構確診并審核確認后，可在具備治療資格的定點醫療機構門診就醫，屬于指定慢性病相應的門診專科藥品目錄范圍內的藥費及一般診療費，由基金按規定比例支付，參保人最多可選擇其中3個病種享受醫療保險待遇。基金支付比例如下：
| 人員類別 | 基層醫療機構 | 其他 醫療機構 | 統籌基金每月 最高支付限額 | |
| 規定 標準 | 實施基藥制度且零差率 銷售的甲類藥品 | |||
| 在職職工 | 85% | 93.5% | 65% | 200元/病種， 不滾存、不累計 |
| 退休人員 | ||||
統籌基金支付門診特定項目基本醫療費用，應當符合我市社會醫療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目目錄范圍。
1.門診特定項目的類別及登記
除急診留觀外，其余項目都須經登記，一般情況下，登記業務都在定點醫療機構完成。
| 項目類別 | 就醫地點 | 確診與登記 | 登記有效期 |
| 尿毒癥透析 | 指定的 定點醫療機構 | 須經指定定點醫療機構確診并審核確認 | 一年 |
| 惡性腫瘤化療、放療及期間的輔助治療 | 二、三級定點醫療機構 | 一年 | |
| 腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術后抗排異治療 | 指定的定點醫療機構 | 一年 | |
| 血友病治療 | 終身有效 | ||
| 慢性再生障礙性貧血治療 | 二、三級定點醫療機構 | 一年 | |
| 重型β地中海貧血治療 | 一年 | ||
| 慢性丙型肝炎治療 | 指定的定點醫療機構 | 累計18個月 | |
| 慢性乙型肝炎治療 | 二、三級定點醫療機構 | 一年 | |
| 耐多藥肺結核治療 | 指定的定點醫療機構 | 一年 | |
| 艾滋病病毒感染治療 | 一年 | ||
| 急診留院觀察 | 二、三級 定點醫療機構 | 無需指定醫療機構確診并審核確認 | / |
| 家庭病床 | 指定的 定點醫療機構 | 在可開展相應項目的指定定點醫療機構辦理 | 90天 |
*經確認的參保病人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定項目治療的選定定點醫療機構。選定定點醫療機構一經確定，原則上一個自然年度內不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定定點醫療機構的，可攜帶相關資料到我市醫保二級經辦機構辦理變更手續。
2. 門診特定項目待遇標準
家庭病床按一級定點醫療機構住院的支付比例，其余門診特定項目的統籌基金支付比例與對應級別的住院支付比例一致。
| 類別 | 起付標準 | 每月最高 支付限額 | |
| 在職職工 | 退休人員 | ||
| 尿毒癥透析 | 無 | / | |
| 惡性腫瘤化療、放療 及期間的輔助治療 | / | ||
| 腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術后抗排異治療 | 6000元 | ||
| 血友病 | / | ||
| 慢性再生障礙性貧血治療 | 6000元 | ||
| 重型β地中海貧血治療 | 3000元 | ||
| 慢性丙型肝炎治療 | 3500元 | ||
| 慢性乙型肝炎治療 | 600元 | ||
| 耐多藥肺結核治療 | 800元 | ||
| 艾滋病病毒感染治療 | 800元 | ||
| 家庭病床 | 400元/期 | 280元/期 | / |
| 急診留院觀察 | 1600元/次·年度 | 1120元/次·年度 | / |
*急診留觀直接轉入本院住院治療的，急診留觀的醫療費用并入住院費用一并結算。
*家庭病床起付標準每90日計算一次。家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。
(四)住院待遇標準
1.住院醫療費用中，個人應負擔以下費用：
●自費費用;
●醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄范圍內，規定由參保人自付部分比例的費用以及超限額標準的費用;
●起付標準及以下費用;
●共付段自付費用;
●超過重大疾病醫療補助金最高支付限額部分的費用。
2. 每次住院起付標準(元)
| 定點醫療機構等級 | 在職職工 | 退休人員 |
| 一級 | 400 | 280 |
| 二級 | 800 | 560 |
| 三級 | 1600 | 1120 |
| 人員類別 | 一級醫院 | 二級醫院 | 三級醫院 | ||
| 規定 標準 | 實施基藥制度且零差率銷售的 甲類藥品 | 規定 標準 | 實施基藥制度且零差率銷售的 甲類藥品 | ||
| 在職職工 | 90% | 95% | 85% | 93.5% | 80% |
| 退休人員 | 93% | 95% | 89.5% | 95% | 86% |
| 定點醫療 機構等級 | 普通病房 | 監護室 | 層流病房 | 門（急）診留觀 |
| 一級 | 29.6 | 56 | 224 | |
| 二級 | 33.3 | 63 | 252 | 9 |
| 三級 | 37 | 70 | 280 | 10 |
1. 連續住院治療時間每超過90天的，需再支付一次起付標準費用。在專科定點醫療機構連續住院治療結核病的，每超過180天，需再支付一次起付標準費用。
2.住院治療后符合出院標準的，應及時出院。凡應出院而不按規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起，所發生費用需個人支付。
3.出院后因病情需要，符合入院標準可再入院治療，與出院時間長短無關。
4.患精神病的參保人在本市職工醫保指定精神病專科醫療機構或精神病專科病區住院治療的，不設起付標準。
(五)統籌基金年度累計最高支付限額(封頂線)
在一個職工醫保年度內，統籌基金支付在職人員、退休人員普通門診、住院、門診特定項目、門診指定慢性病及指定單病種就醫發生的符合規定范圍內的醫療費用，累計最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，如2016年度最高支付限額為487,026元(上年度本市在崗職工年平均工資為6, 764元/月)。
(六)職工重大疾病醫療補助待遇標準
在一個職工醫保年度內，統籌基金支付額累計超過最高支付限額(封頂線)后，參保人所發生的住院及門診特定項目基本醫療費用，由重大疾病醫療補助基金按95%比例支付，門診指定慢性病、普通門診基本醫療費用由重大疾病醫療補助基金按相應規定的標準支付，累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍，如2016職工醫保年度的標準為243,513元。
(七)職工補充醫療保險待遇標準
足額繳納職工補充醫療保險費的參保人, 從繳費次月開始享受職工補充醫療保險待遇。
在一個職工醫保年度內, 職工補充醫療保險參保人因病住院或者進行門診特定項目治療發生的符合規定范圍內的醫療費用中, 屬于統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用, 累計2000 元以上部分由職工補充醫療保險金支付70% 。
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