醫院年終醫療安全注意事項
為了進一步加強廣大醫務人員的醫療安全意識，減少醫療缺陷，很多的醫院都會制定醫療安全制度。下面為您精心推薦了醫院醫療安全注意事項，希望對您有所幫助。
醫院醫療安全注意事項
(一)整治治理范圍：全鎮各醫療衛生單位，包括各村衛生所和營利性診所。
(二)整治治理內容：全面排查治理衛生院基礎設施、技術裝備、工作環境、車輛管理、食品衛生、傳染病防治等方面存在的隱患，以及落實安全生產責任制、制度建設、安全管理組織、勞動紀律、事故查處等方面存在的薄弱環節。具體包括：
1、安全生產法律法規、規章制度、規程標準的貫徹執行情況;
2、安全生產責任制建立及落實情況;3、安全生產重要設施、裝備和關鍵醫療設備的完好狀況及日常管理維護、保養情況，防護用品的配備和使用情況;
4. 麻醉藥品、有毒有害試劑、易燃易爆危險物品和危險物品存儲容器的完好狀況及檢測檢驗情況;
5、事故報告、處理情況;
6、安全基礎工作及教育培訓情況，特別是職工的教育培訓情況;
7、突發公共衛生事件應急救援預案制定、演練和救援物資、裝備的配備、維護情況及應急救援預案的可操作性和實效性;
8、衛生院新建、改建工程項目的安全設施“三同時”(安全設施與主體工程同時設計、同時施工、同時投產和使用)執行情況;
9、食品衛生、傳染病防治、醫療質量管理情況和查處非法行醫的情況。
醫院醫療安全管理措施
一、總則
第一條 目的：增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險防范意識，正確面對就醫患者、家屬及社會對疾病康復及全程優質服務期望值日益提高的壓力。
第二條 范圍：全院職工，尤其是醫務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于“作為不規范”或“不作為”而發生的任何有可能導致醫療糾紛、事故出現的醫療事件，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫療安全的管理范圍。
第三條 原則：醫療安全管理工作遵守“以患者為中心”的服務宗旨，以強化醫療質量管理為主要內容，以醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患并警示責任人從而確保醫療安全為目的。
第四條 要求：醫療安全管理工作分院、科二級進行。醫院及各職能部門、各臨床科室，應各司其職、各負其責，全面抓好落實。
第五條 內容：本管理辦法由醫療風險預警管理制度，醫療安全警示制度，醫療糾紛責任追究制度三部分組成。
二、醫療風險預警管理制度
醫療風險預警管理是一種新的風險預防管理模式，是指在整個診療過程中，對可能發生的風險和危機，進行事先預測和防范，發現問題，及時采取有效的措施，并進行醫患溝通。醫療風險預警管理自在我院試行以來，由于對風險進行提前預測，提前干預，能有效防范醫療糾紛的發生，因此特完善本制度，盡可能減少醫療糾紛。
第六條 預警對象(醫療糾紛易發人群)與疾病有關的情形：
1、新入院的特別是病情不穩定、診斷不明確的危重病人;
2、有嚴重合并癥或有嚴重復合傷需要多科室多專業協作的病人;
3、入院3日不能確診或估計在我院確診困難的病人;
4、病情可能突然變化的病人，如顱腦損傷、閉合性胸腹損傷、心腦血管病、動脈瘤、病重的新生兒、小兒等;
5、特殊體質如惡液質、過敏體質或處超敏狀態(過敏性皮炎、休克)的病人;
6、療效可能不滿意的病人;久治不愈的病人;與手術有關的情形：
7、需急診手術直接送入手術室而無法確定收治科室的病人;
8、術前診斷不明確的病人;
9、術中發現意外情況的病人;
10、術中死亡的病人;
11、病情危急又拒絕手術簽字者，或簽字后未能進行手術的病人;
12、術后器械、敷料清點數量有誤的病人;
13、需要二次手術(“二進宮”)的病人;
14、術后可能致殘或功能障礙的病人;
15、老年手術病人(易并發心、肺、腦血管等嚴重并發癥);與精神、經濟有關的情形：
16、有自殺史、自殺傾向的病人;
17、有精神異常、心理變態需要特殊看護對待的病人;
18、有糾紛史的病人，揚言要扯皮的病人;
19、病人或家屬不配合檢查、治療的;
20、經濟困難及費用過大的病人;其他特殊情形：
21、院外治療效果不佳而轉入的病人;
22、需要大量備血、輸血者或需要稀有血型血液的病人;
23、發藥、配藥、注射藥物錯誤的病人;
24、注射藥物時(后)發生輸液反應、過敏性休克或其它異常反應的病人;
25、發生墜床、墜車、墜樓、摔倒、觸電、燒傷等意外傷害事件的病人;
26、群體性中毒、外傷時;
27、其他特殊人群，包括棄嬰、無家屬者、家屬惡意離院者、既往與醫療人員有私人怨恨的病人、社會閑雜人員等;
28、醫務人員認為有必要報告的其他情形。
29、醫務人員親屬;或親屬中有醫務、法律工作者的病人;
第七條 預警方法原則：及早上報，逐級處理;積極會診，獎優罰劣。
1、醫護人員接診上述醫療糾紛易發人群時，要有高度的防范意識，做好必要的解釋、溝通工作，確保醫療文書記錄的完善和規范，及時、認真填寫《醫患談話記錄單》或《病危通知書》,并及時向上級醫生或護士長(護理問題)報告，如上級醫生或護士長處理不了，應及時向科室負責人報告。
2、科室負責人接到報告后應深入了解情況，作好調查、分析、解釋、溝通、協調工作，及時處理、化解矛盾，防范事態擴大及醫療糾紛發生，必要時作好應對醫療糾紛的準備。
3、如科室負責人認為事態嚴重，則填寫《特殊病人報告單》向醫務部報告，緊急情況電話報告后補送書面報告(非行政上班時間向醫院總值班報告).醫務部接到科室負責人書面報告后立即備案并提出應對意見，進行適當干預，必要時組織相關部門和人員作好調查處理、會診工作。
4、醫務部必要時向院領導報告。
5、醫務人員和科室未及時報告并產生了嚴重后果的，在以后糾紛處理時將按職責履行不到位被加重處罰。
6、及時報告，同時科主任積極處理仍出現醫療糾紛的，由醫務部提請院辦公會討論，酌情減輕或免除處罰。
7、對及時發現醫患糾紛苗頭和安全隱患并積極處理，杜絕了重大糾紛事故的有功人員給予適當的嘉獎。
三、醫療安全警示制度原則：落實細則，全程督導，警告教育，嚴肅處理。
為進一步加強廣大醫務人員的醫療安全意識，減少醫療缺陷，提高醫療質量，醫務部根據在工作或醫療活動中責任人因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果，將醫療缺陷分三級，分別采取不同方法對當事人及所在科室進行警告、教育、處罰。
第八條 一級醫療安全警示項目：
一級醫療安全警示項目主要是指違反各項規范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫療文書
(1)門、急診醫師未按時書寫門診或急診病歷。
(2)未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。
(3)未在規定時間內完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。
(4)凡決定轉出的患者，主治醫師未書寫轉科、轉院記錄。
(5)意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務部或總值班。
(6)大、中型手術未進行術前討論。
(7)未及時簽訂醫院規定的各種知情同意文書。
(8)造成病歷等資料損壞或者丟失。
2、紀律(1)工作人員擅自離崗。
(2)對于疑難危重患者，會診醫師和輔助檢查科室醫(技)師在接到急會診(書面或電話)邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。
(3)醫務人員在為患者查房、診治、發藥過程中聊天、打手機。
(4)門、急診醫師、護士未及時將門、急診危重患者轉送到急診科、病區。
(5)首次開展的新手術、新療法、新技術，未按《新技術、新項目審批備案制度》相關規定執行而擅自實施。
(6)違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
(7)將院內討論的有關患者的情況擅自不負責任地向患者或其家屬透露。
(8)不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。
(9)違反醫療保險的有關規定。
(10)出現醫德醫風問題。
3、診療規范
(1)門、急診醫師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師復診。
(2)危重患者到達急診科后，未在3分鐘內開始搶救。
(3)會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者而進行“電話會診”、“病歷會診”。
(4)門、急診醫務人員對危重患者未實施首診負責制。
(5)門、急診醫師未見患者即開具“住院證”或病房醫師不看患者即開醫囑。
(6)三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。
(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師或科主任會診。
(8)對疑難病例未及時提請科內、科間、院內、院外會診。
(9)需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。
(10)對危重患者未做床旁交接班或未將危、重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
(11)臨床醫師遲報、漏報傳染病或發現傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規定消毒或轉入傳染科、隔離病室。
(12)特殊患者擇期手術未在術前上報醫務部。
(13)麻醉師術前及術后患者返回病房24小時內未診查患者。
(14)手術醫師在術后未及時診查手術患者，3日內無上級醫師查房記錄。
(15)錯發、漏發藥物，但未造成后果，并未引起患者投訴。
(16)醫務人員的原因導致擇期手術術前準備不充分，延誤手術進行。
(17)供應過期滅菌器械或不合格材料。
第九條 二級醫療安全警示項目
(1)因發生一級醫療安全警示而引起患者投訴。
(2)半年內被兩次一級醫療安全警示。
(3)由于責任人的過失造成非事故性醫療缺陷，經協商或調解或判決，給醫院造成經濟損失，金額低于1000元人民幣。
第十條 三級醫療安全警示項目
(1)一年內被兩次二級醫療安全警示。
(2)由于責任人的過失造成非事故性醫療缺陷，經協商或調解或判決，給醫院造成經濟損失，金額超過2000元人民幣。
(3)各種醫療事件釀成醫療糾紛，雖尚未認定為醫療事故，但責任人過失嚴重，影響惡劣，造成醫院聲譽的毀損。
(4)嚴重醫德醫風事件，或被新聞媒體曝光，造成醫院聲譽的毀損。
第十一條 醫療安全警示程序
1、立案調查
(1)科內自查發現一級醫療安全警示項目，由科室進行處理，并在考核記錄本上進行記錄。科室自查發現二級或三級醫療安全警示項目要向相關職能部門匯報。醫務部、護理部、臨床醫技科室及其他職能部門均有權利和義務在日常工作中檢查、發現醫療安全警示項目內容，并交由相關部門處理。
(2)院辦、黨辦、紀檢監察部門、醫務部、護理部等職能部門接到患者投訴以及科室上報的二級或三級醫療安全警示項目，經核實，于接到投訴后24小時內立案。
2、警示處理
(1)科室上報或職能部門檢查發現的二級或三級醫療安全警示項目，相關職能部門在24小時立案并立即下達《醫療安全警示通知單》(白、黃、紅三色)。
(2)接受投訴立案的，于接到投訴后進行調查、核實，于立案后72小時內下達《醫療安全警示通知單》。
(3)被二、三級醫療安全警示的責任人，必須在接到《醫療安全警示通知單》后的48小時內到發出警示牌的部門接受談話，參考談話后本人的悔過表現，48小時后給予處罰。
(4)經各級醫學會鑒定為醫療事故者參照《醫療糾紛責任追究制度》進行合并處理。
(5)經醫院技術鑒定小組鑒定為醫療事故者參照《醫療糾紛責任追究制度》進行合并處理。
3、監督實施
職能部門應檢查監督責任部門(或人)對醫療缺陷的整改情況，對于完成情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督查力度，直至缺陷整改完畢。
第十二條 處罰
1、處罰原則
(1)根據警示等級，參考情節輕重、本人態度和一貫表現，確定處罰額度。
(2)區別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任，并給予相應處罰。
(3)對于受到醫療安全警示的個人、科室和部門，堅持教育為主、處罰為輔的原則，對于及時發現安全隱患并積極設法補救者，給予一定的精神(全院通報表揚)和物質獎勵。
2、處罰類別：
醫療安全警示制度處罰類別：處罰人員一級警示二級警示(黃牌)三級警示(紅牌)直接責任人職能部門檢查發現的一級警示扣除效益工資20-100元/處，相關職能部門進行教育;
全院通報并扣除效益工資100-300元，造成損失的另外：技術原因負擔5%賠償金;責任因素承擔10%賠償金;
書面反省;
全院通報并扣除效益工資500元，造成損失的另外：
①技術原因負擔3%賠償金;責任因素承擔5%賠償金。
②視具體情況處以記過、待崗、一年內取消晉升資格等處罰。
③屬醫療事故的按《醫療糾紛責任追究制度》進行合并處理。
間接責任人(科主任)扣除效益工資30元扣除效益工資100元扣除效益工資200元責任科室科室進行專題討論損失作科室支出經濟損失作科室支出四、醫療糾紛責任追究制度原則：倡導預警，分級處理，落實責任，處罰到人。
為了深入貫徹執行《醫療事故處理條例》、相關行業法律法規及山西省制定的《山西省醫療事故責任追究暫行辦法》精神，教育責任人及責任科室，搞好醫院醫療糾紛處理工作，特制定本規定。
第十三條 處理程序
(1)患者或家屬投訴到醫務部后，接待人員應如實記錄投訴內容，建立醫療糾紛檔案，并及時向醫療安全管理領導匯報。
(2)一般糾紛交由科室自行解決處理，科室須將處理結果以書面形式上報醫務部備案，否則按二級警示項目處理。
(3)對科室不能解決的一般糾紛由醫務部和科主任共同接待。科室須書面提供事情經過、調查結果及處理建議。醫務部進一步調查核實，了解糾紛的原因。待分清責任后，由醫務部與科主任拿出一致的處理意見，并通知患者及家屬。
(4)重大醫療糾紛應及時向分管院長匯報，所屬科室不方便接待的，由醫務部接待處理，科室無條件服從處理意見。重大醫療糾紛、事故的處理辦法必要時由院辦公會研究決定，組織處理。
(5)因醫德醫風及服務態度所致糾紛，移交紀檢監察部門處理。
(6)因護理、藥劑、掛號收費、后勤等部門所發生的糾紛，由護理部、藥劑科、財務部、后勤保障部等接待處理，并將書面處理意見備案。
(7)如屬重大差錯、事故引起的糾紛，對病案原件復印后，由醫務部和患者及家屬一起簽字封存。
第十四條 經濟賠償的規定
1、支付經濟補償范圍
(1)經醫學會鑒定為醫療差錯、事故的。
(2)經國家衛生行政部門或醫院技術鑒定小組鑒定為醫療差錯、事故的。
(3)未經鑒定但醫院治療過程中確有過錯或無法舉證等其他情形的。
2、支付費用的承擔
1、醫院所支付經濟賠償費用，原則上分段計入所在科室當月成本：
10000元以下全額計入科室成本;10001---20000元80%計入科室成本;20001---40000元70%計入科室成本;40001元以上50%計入科室成本。
2、因科室擅自違紀所致的經濟賠償，全部由科室負擔。
3、科室處理的糾紛在支付經濟賠償時，應與患者及家屬達成書面協議。
第十五條 對責任科室及責任人的處理。
(一)一般處理：
(1)賠償金額在2000元以下，屬于醫療安全警示項目的，按照《醫療安全警示制度》執行。
(2)年度內科室投訴超過3次，科室不能評為本年度先進科室。
(3)個人年度內投訴超過兩次，年終不能評為先進個人。
(二)經濟處罰：
(4)未經醫學會鑒定的，醫院每半年(或不定期)進行院內技術鑒定：
A、屬于技術原因的：責任人承擔保險理賠后不能報銷金額(下同)的10%,間接責任人承擔2%.
B、屬于責任原因，職責履行不到位、不落實核心制度、法律法規、技術規范或服務態度惡劣的：責任人承擔保險理賠后不能報銷金額(下同)的20%,間接責任人承擔3%.
(5)經醫學會鑒定為醫療過錯或事故的：
A、屬于技術原因的：責任人承擔保險理賠后不能報銷金額(下同)的20%,間接責任人承擔3%.
B、屬于責任原因的：責任人承擔保險理賠后不能報銷金額(下同)的25%,間接責任人承擔5%.
以上經濟處罰個人承擔部分最高不超過5000元。
(三)行政處罰：
(6)對上述(4)、(5)兩種情形，在進行經濟處罰的同時，另外按《醫療事故責任追究暫行辦法》進行相應的行政處罰。
第十五條醫療糾紛、事故責任科室及責任人處理免責條款：
以下情況，對醫療糾紛或事故的責任科室及責任人免除處罰，僅扣除科室相關收入。
1、因科室業務需要，開展高風險手術或其它診療項目，事先報告醫務部，院科二級進行了充分準備仍出現不良后果導致糾紛事故的。
2、特殊病人，責任科室及責任人提前進行了預警，由科主任報告醫務部進行了會診討論、干預，在落實討論意見中也無任何過錯(醫院技術鑒定小組鑒定),仍因病情復雜或體質特殊出現醫療意外的。
第十六條醫療事故在結案前，對責任人不予辦理調動手續，但在結案時，責任人已經離、退休的，一般可不追究責任。
第十七條進修、實習人員發生醫療事故的，有帶教老師承擔相應責任，并通知進修實習人員所在單位，由所在單位處理。
第十八條醫院工作人員未經批準業余行醫，造成醫療事故的，按非法行醫論處，并承擔全部責任。
醫院醫療質量安全報告流程
(一) 醫務人員在醫療活動中發生或發現存在醫療質量安全事件時，應立即報告科主任，科主任調查核實后立即報告醫務股，各科室向醫務股報告實行電話及書面上報。醫務股將有關情況如實匯報給分管院長及院長，經院長批示后，通過電話、傳真或網絡直報在規定時限內向上級主管部門報告。
(二) 根據對患者人身造成的損害程度及損害人數，醫療質量安全事件分為三級：
1、一般醫療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。
2、重大醫療質量安全事件：
(1)造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙;
(2)造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
3、特大醫療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。
(三) 醫務股負責醫療質量安全事件信息報告工作，醫院為醫療質量安全事件信息報告工作提供電腦、外網等必要的物質條件支持，并配備專職或兼職工作人員。
(四) 發生或發現存在醫療質量安全事件上報時限：
1、醫院向上級衛生行政部門上報時限如下：
一般醫療質量安全事件：應當自事件發現之日起15日內，上報有關信息。
重大醫療質量安全事件：應當自事件發現之時起12小時內，上報有關信息。
特大醫療質量安全事件：應當自事件發現之時起2小時內，上報有關信息。
2、各科室在半小時內電話向醫務股上報，書面上報時限如下：
一般醫療質量安全事件：應當自事件發現之日起2天內，上報有關信息。
重大醫療質量安全事件：應當自事件發現之時起2小時內，上報有關信息。
特大醫療質量安全事件：應當自事件發現之時起半小時內，上報有關信息。
(五) 醫療質量安全事件實行逢疑必報的原則，醫院通過以下途徑獲知可能為醫療質量安全事件時，應當按照本規定報告：
1、日常管理中發現醫療質量安全事件的;
2、患者以醫療損害為由直接向法院起訴的;
3、患者申請醫療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的;
4、患者以醫療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的;
5、患者投訴醫療損害或其他提示存在醫療質量安全事件的情況。
(六)醫院配合衛生行政部門對上報的醫療質量安全事件或者疑似醫療質量安全事件的報告完成初次報告、核對后，應當根據事件處置和發展情況，及時補充、修正相關內容。
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