工傷1-4級勞動仲裁申請書

工傷1-4級勞動仲裁申請書

　　工傷仲裁是解決工傷爭議的方式之一。工傷爭議通常可以采取向法院起訴和申請仲裁機構審理兩種方法。其內包括仲裁庭和仲裁委員會。今天學習啦小編為大家準備的是：工傷1-4級的勞動仲裁相關申請書。具體內容如下，僅供參考閱讀，希望能幫助到大家!

　
　勞動仲裁申請書

　　申請人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，x族，身份證號碼xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住xx省xx市xx鎮xx村x組，系xxxxx單位職工。

　　被申請人：xxxxx單位 地址：單位地址

　　法人代表：xxx 聯系電話xxxxxxxxxxx

　　申請仲裁事項

　　根據《中華人民共和xxxxxxx條例/法》第xx條規定：職工因公致殘鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：

　　從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為十三個月的本人工資，八級傷殘為十一個月本人工資，九級傷殘為九個月的本人工資，十級傷殘為七個月的本人工資。以此情況下要求：

　　(一)請仲裁委員會依法解除申請人與被申請人的勞動關系;

　　(二)請仲裁委員會衣服裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金人民幣23520元;

　　(三)請仲裁委員會衣服裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金人民幣16800元;

　　(四)請仲裁委員會衣服裁決被申請人支付申請人的停工留薪工資人民幣6720元;

　　(五)請仲裁委員會衣服裁決被申請人支付申請人護理費，營養費，住院伙食補助費共計人民幣2450元。

　　事實及理由

　　2009年6月以來，申請人與被申請人簽訂了勞動合同，由被申

　　請人按計件支付申請人的工資(每月結算一次，平均3360以上)。 2010年5月6日，在井下1902采面作業時，手指被木料砸傷

　　(左手小指近節指骨骨折)。

　　經六盤水市勞動能力鑒定委員會于2010年10月28日鑒定為

　　工傷，傷殘等級為十級。在傷殘等級作出后，申請人多次聯系被申請

　　人均以種種理由推諉。

　　根據《中華人民共和國勞動合同法》及相關規定，被申請人的

　　行為已經侵害了申請人的合法權益，現申請人為維護自身合法權益，

　　特向貴委提起仲裁，望貴委依法支持申請人的請求。

　　此致

　　xxxxx仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

　
　工傷事故 勞動爭議仲裁申請書

　　申請人：劉青云，男，1964年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。

　　被申請人：廣州XXX物流有限公司

　　住所地：廣州市黃埔區XX路XX號XXx房

　　法定代表人：羅廣耀

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從2009年9月至2011年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付2011年1月4日至2011年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人劉青云于2009年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。2011年1月4日上午9點上班時，劉青云在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院黃埔院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。 由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。2011年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。2011年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從2011年1月4日起至2011年7月4日止。

　　基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

　　此致

　　廣州市黃埔區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：劉青云

　　年 月 日