職稱論文字數含空格嗎
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循證醫學與中醫學
【摘要】 循證醫學(EBM)的理論體系、技術體系逐漸形成，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協作網的建設和微機 網絡 技術的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫學領域迅速 發展 。從國內的現狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據、產生證據方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。
【關鍵詞】 循證醫學 中醫學 證據
循證醫學作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內科醫生、流行病學家Archie Cochrane創立。經過幾十年發展，循證醫學的理論體系、技術體系逐漸形成，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協作網的建設和微機網絡技術的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫學領域迅速發展，成為當前國際臨床醫學的熱點之一。
1 循證醫學的定義及特征
循證醫學(evidence?based medicine, EBM)是指在疾病的診治過程中有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的 治療 方案。其核心思想是醫務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新的、最有力的 科學 研究信息來診治病人。同時EBM要求醫生把個人臨床經驗與最新臨床試驗研究成果相結合,用于指導臨床實踐[1]。循證醫學與以往的經驗醫學模式相比,在評價結果的指標、證據的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強調利用發表的 文獻 證據解決臨床問題,對證據進行嚴格分級,對醫學文獻評價分級的實踐指南提供指導,并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法,那就是要認真、明確和明智地應用現有的最好證據,同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗,考慮病人的愿望,對病人作出醫療決策,其內容包括三個基本要素：(1)最好的臨床研究證據;(2)醫師自己的工作能力;(3)病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ,那就不是循證醫學,而是經驗醫學。證據是循證醫學的基石,遵循證據是循證醫學的本質所在。循證醫學中的證據主要指臨床人體研究的證據,包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。
2 循證醫學實踐
2.1 循證醫學實踐的類別 循證醫學實踐可分為兩種類型，即循證醫學最佳證據的提供和最佳證據的應用。證據提供者參與制造、收集與評價文獻，提供最佳證據，主要是由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家，各專業的臨床學家，臨床統計學家，衛生 經濟 學家和社會學家，醫學科學信息工作者，共同協作，根據臨床實踐中的問題，通過大規模、長期、雙盲、隨機對照等實踐行為產生大量的數據和結果，對文獻進行收集、分析、評價及綜合最佳研究成果，為臨床醫生提供證據[2]。證據使用者是從事于臨床醫學的醫務人員、醫療管理和衛生決策的決策者。
2.2 循證醫學實踐過程 循證醫學的主要實踐過程主要為五個基本實踐步驟:(1)針對具體病人提出臨床實踐中需要解決的問題;(2)高效率尋求解決問題的科學依據;(3)嚴格評價證據的真實性和可行性;(4)依據研究結果,結合患者具體情況制定相應的醫療決策;(5)對臨床實踐后的效果進行評估。
3 循證醫學證據來源
3.1 目前有大量可供醫學信息資源可供查詢,循證醫學信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進行醫學循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫學文獻數據庫而得到。如：MEDLINE(美國國立醫學圖書館開發的一個大型書目型數據庫)、EMBASE EMBASE(國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫學及藥學文獻書目數據庫)、 中國 生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、中國 醫院 知識倉庫(CHKD)、循證醫學數據庫、CochraneLibrary(Cochrane協作網創建的獲取循證醫學資源的重要的數據庫)。
3.2 循證醫學期刊 刊載以循證醫學方法進行二次研究文獻為主的雜志有：美國《循證醫學雜志》、美國《內科醫師學會雜志俱樂部》、英國《循證護理雜志》、《中國循證醫學》和《循證醫學》等。
4 我國循證醫學發展的現狀
中國循證醫學中心(中國Cochrane中心)，自1996年開始籌建，1999年正式批準注冊成為國際Cochrane協作網的第十五個中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協作網指導委員會成員。目前，國內臨床醫學模式仍停留在傳統的經驗醫學模式，多數醫療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例 總結 的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學比較落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫 論文 、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。但就目前國內的總體現狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據、產生證據方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。
5 存在的問題
5.1 循證醫學研究結論與客觀實際存在差距 醫學研究同其它 科學 研究一樣,都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫學比經驗醫學有更大的樣本,用隨機對照分組的辦法以及統計分析數據的手段,使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是,不管樣本多大,方法如何科學,與研究對象所代表的實際情況,必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設計上的缺陷,所以目前循證醫學所提供的 “證據”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據” 并非不可改變，而是隨著時間的推移和更多 文獻 的發表，可能有很大的變化。
5.2 功利因素對循證醫學的干擾 由于循證醫學研究要求的大樣本、雙盲、對照的研究方式,使研究的規模相當龐大,耗資巨大。由于每開發一個新藥制藥公司均要投入巨資,一旦失敗 經濟 損失常常高達數億美元。制藥公司受巨大的利益驅動,導致不少陰性結果被刻意隱瞞,難以為世人所知，故其所得結論的真實性具有一定的局限性。所以,功利的干擾必然在課題設計、實施和對結論的解釋等許多方面表現出來[3]。由于功利的干擾使得研究結論不能展示全貌。
5.3 中醫藥運用循證醫學的困擾 傳統的臨床評價多依賴中醫專家和醫師在臨證實踐過程中對個案病例或系列病例的經驗 總結 ,缺乏嚴格設計的前瞻性試驗研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結果經不起重復。中醫藥臨床試驗20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題[4]。這些問題包括:研究設計與報告的質量不高,隨機方法應用不當,沒有足夠的樣本量,觀察指標不明確,易于發生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標都難以達到規范化和量化;報告的療效可重復性低且療效指標多為臨床癥狀等 “軟” 指標,缺乏長期隨訪所獲得的終點 “硬” 指標(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結果的可靠性,因此其試驗的科學價值很難得到國際認可。導致中醫藥隨機對照試驗文章在設計、實施和報告中均存在一些問題諸如隨機分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。
循證醫學仍不成熟,還面臨如何與臨床實踐融為一體的巨大挑戰。全世界的研究者要進行大量的研究工作,來摸索如何運用高質量原始研究生產相應證據，而這將是一項艱辛的工作。在研究產生相應證據的基礎上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價值觀和喜好確保循證實踐的實施將是未來循證醫學的 發展 方向。系統評價和Meta分析原理用于衛生政策領域并且持續增長也將是循證醫學發展的另一個趨勢。
【 參考 文獻】
[1] HaynesB,HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice[J].BMJ,1998,317(3153):273，276.
[2] 藍群.循證醫學與臨床實踐[J]. 中國 臨床康復，2003，7(3): 370?371.
[3] 王一塵.如何分析結論矛盾的循證醫學研究[J].上海醫藥，2006，27(7): 299?301.
[4] 劉建平.中醫藥研究隨機對照試驗質量的現狀及對策[J].中國中西醫結合雜志,2003,23(1):62?64.
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