病案質量管理論文(2)
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病案質量管理論文篇二
提高病案質量 保證病案服務水平
摘要：目的 促進病案質量持續改進，保證病案服務水平。方法 統計10068例2011年1～5月出院電子版紙質病歷的質控記錄，分析缺陷原因，指出減少缺陷的對策。結果 1188例缺陷，缺陷率11.80%，1565項缺陷：漏印25.50%，記錄不全24.98%;病歷結構復雜較多的科室或病歷較多的月份缺陷率較大;返修者職稱較低，返修較多。結論 增強病案質量意識，加強學習，規范病歷書寫，提高專業與電腦操作水平，落實三級醫生負責制，合理配備人力，完善電腦軟件，能提高病案質量，保證病案服務水平。
關鍵詞：病案質量;減少缺陷;病案服務
優質的病案服務需要有優質的病案質量支持，特別是病案借閱、復印，需要病案完整、正確，否則會出現病案復印效率低、病案復印和借閱的資料不準確，甚至會引起糾紛。為了病案質量持續改進，保證病案服務水平，我們統計了某分院10068例2011年1～5月出院電子版紙質病歷的病案室質控記錄，分析缺陷原因，提出減少病案缺陷的對策。
1 資料和方法
1.1一般資料 來自某分院病案室2011年1月～5月電子版紙質病歷的質控記錄，病歷的質控按衛生部2010年版《病歷書寫基本規范》及《電子病歷基本規范》的標準。
1.2方法 用Excel 2003按病歷缺陷項與分布、病歷返修者身份、各科病歷缺陷與平均住院天數構成、每月病歷與缺陷的構成進行統計與分析。
2 結果
2.1病歷缺陷構成 我某分院2011年1月～5月出院病歷10068例，缺陷病歷1188例，缺陷率11.80%，有些病歷缺陷不只一項，所以有1565項缺陷，按現象和分布見表1。
2.1.1常見缺陷項分布 按多少依次：首頁、醫囑、病程記錄、出院記錄、住院記錄，此五缺陷79.24%，多數為國家規定允許復印范圍。
2.1.2常見的缺陷現象 漏印25.50%，涉及所需印的病歷;記錄不全24.98%，涉及首頁、出院記錄、病程記錄、手術記錄，未按時完成14.12%，資料不全9.46%：主要是整理病歷遺漏護理資料、麻醉手術資料、門診資料，此四缺陷74.06%，這些都會影響病案復印的效率和病案復印、借閱者得到的資料質量。
2.3缺陷病歷各級返修者構成 返修的醫生中，初、中、高級職稱返修率分別占61.73%、 12.59%、3.77%，職稱較低，返修較多，護理人員11.88%。進修醫生10.03%，見表2。
2.4各科缺陷病歷與平均住院天數構成 病歷缺陷率外科大于內科;同為內或外科病歷，平均住院天數多，缺陷率大;病歷結構復雜，如有轉科，操作，手術較多的科室病歷，缺陷率大(見表3)。
2.5每月病歷與缺陷的構成 每月病歷較多，缺陷病歷較多，缺陷項也較多，缺陷率較高(見表4)。
3 分析
3.1個別醫生知識面不全 從表1和表3可看出，個別醫生理論知識不足，對規范的病歷書寫基本功不扎實，對完整的病歷結構不熟悉，因此病歷結構越復雜，或住院天數越多，越易有缺陷，對電子病歷軟件的正確使用欠熟練，特別是進修醫生及每年新入職的新手，沒經系統培訓或上級醫生指導就已經在實操，部分的上級醫生沒認真核對，隨意簽字，導致缺陷，從表2也顯示進修醫生和初級醫生的缺陷比率較高。
3..2個別醫生責任心不強 個別醫生對病歷的按時按質完成不甚重視，盲目復制病歷造成缺陷，也沒有在書寫和打印后認真核對，從表1可看出漏印及記錄不全占了缺陷原因50.5%，影響病案復印的及時提供和病案復印、借閱資料準確性。
3.3相對人手不足 大部分醫療文書的完成都是由住院醫生或進修醫生完成，工作量大，特別是在某種疾病流行或暑假時，主治忙于應付各種日常診療活動，相對的人手配備不到位影響病歷書寫質量，表4顯示病歷較多的月份，缺陷例數較多，缺陷項較多，缺陷率較高。
3.4三級醫生負責制落實不到位 科主任是病案質量管理第一責任人，有些因忙于行政事務，診療工作，與外界交流，科研等，疏忽了履行病案質量監控的責任，主治醫生沒有發揮指導和督促住院醫生，進修醫生，實習生的病歷書寫，合理返修的作用，沒有對病歷缺陷進行分析和總結，使三級醫生審查，修改成了形式。
3.5合作欠協調 醫護間、科室間在病歷的完整歸檔上欠協調合作，有時護理資料或麻醉資料未被完整歸檔，還互相推諉，表1中資料不全占缺陷原因第四;遇到與電腦系統有關的病歷缺陷，沒有與電腦室或電腦公司及時聯系，或推諉手續多，電子病歷模板被錯選的修改往往被擱置一邊，電腦室或電腦公司部分人員也沒及時為臨床第一線提供必要的優質服務。
3.6軟件系統待完善 因軟件系統是邊開發邊完善邊使用，造成的缺陷未被及時檢出，醫生雖然在使用中覺得系統不完善，但沒有及時反饋要求解決，軟件開發商也沒有及時建立監測-反饋-改進體系，表1中數據丟失或操作不當占缺陷原因第五位。
4 對策
4.1提高病案質量意識 加強病歷書寫責任心
4.1.1提高確保病案質量的意識 各級領導的重視是確保病案質量的重要保障 對病案管理越重視，越投入，就越發達，病案質量越高，病案服務水平越高，我院醫務部、護理部、各大科部定期組織病歷質量抽查、評比，病歷書寫比賽，設規范病歷書寫優秀獎，請院內外專家講課，組織規范病歷書寫的學習，病歷書寫優秀者介紹經驗等相關內容的活動，進一步提高了大家確保病案質量的意識，病案服務水平也得到提高。
4.1.2加強法律意識和病歷書寫責任心 各級醫護人員應加強法律意識和工作責任感，樹立并不斷強化病案形成期全過程的質量控制意識，把好源頭關，我院要求各科：確保病案在離開科室時做到不缺項、不殘缺，病案排列次序正確[1] ，并已簽名;對病案的重視程度是決定病歷質量的重要因素，因此本院主治、主任醫師首先需重視病案書寫，再督促下級醫師去加強病案書寫質量[2]。實踐證明科室主任重視病歷的，質量較好。 4.2加強三級醫生責任制
4.2.1一級病歷質控 臨床科室的質控最關鍵，需經常自查，自檢，自控本科的病案質量，科主任或主任醫師應檢查主治醫師對住院醫師的病歷質控，我院規定：擬晉升者需有協助上級醫生質控病歷的記錄，從源頭上保證病案質量。
4.2.2二級病歷質控 我醫務部、護理部定期隨機抽查各病區病歷，督促各級醫護人員按質按量完成好病歷，真正起到二級病案質控的權威性作用。
4.2.3三級病歷質控 我病案科工作人員按衛生部2010年版《病歷書寫基本規范》及《電子病歷基本規范》的標準對病歷進行質檢，對不規范病歷及時反饋，合理返修，把好質量關。不斷完善病歷質控體系，促進病歷質量的持續改進，使其能真正體現醫院醫療水平，保證病案服務水平，體現醫院管理水平。
4.3加強學習 提高水平
4.3.1崗前培訓 新員工或進修醫務人員由醫務部及科教部負責組織崗前培訓，確保在實操前都進行過系統學習規范病歷書寫及有相關的專業和電腦操作知識供指導。
4.3.2院級 科級定期組織學習 各科設各自專業的規范病歷本，有常見缺陷的注意記錄，有病歷排序供輪科醫護人員和進修醫生參考，減少重復的低級缺陷。
4.4 完善溝通 密切配合 病案服務是醫療服務的一部分，病案服務質量代表了醫院的服務水平，需要高質量的病案支持，需要全員多部門的共同配合才能完成，因此，全員要樹立責任感與集體榮耀感，認識到每本病歷都代表本院、 本科室的醫療質量，所以每一環節需做好，并為上一環節把質量關，各科室間要有良好的溝通，發現缺陷，及時溝通和完善，否則缺陷將可能被復制，影響病案質量和病案服務水平。
4.5合理配備人力 特別是疾病流行或患者較多時，更要合理安排好人力，班次;各人也要調整自己，及時完成病歷，減少月頭放松，月尾被動而倉促完成病歷的情況，使醫療活動持續良好發展，醫療質量、病歷質量、病案服務質量得到充分保證，減少糾紛
4.6完善電子病歷系統 利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平[3]：完善電子病歷監控功能，電子病案系統智能化、自動化的網絡質控簡化工作程序，優化工作流程，電子病歷系統應設定已打印及糾錯、提醒功能，提醒醫師打印病歷，及時書寫病歷，糾正基本錯誤;建立監測-反饋-改進體系，如有異常及時反饋給軟件開發商，督促其完善。
病案質量得到了持續改進，病歷完整、正確度有了提高，也保證了病案服務水平。
參考文獻：
[1]劉海峰，李維民，馬琳，等.三級質控在病案質量管理中的應用[J].中國病案，2012，13(2)：20.
[2]楊興辰，奚偉強，張學云，等.某院提高病案質量的做法[J].解放軍醫院管理雜志，2011，18(10)：906.
[3]衛生部.電子病歷基本規范(試行)(2010年)[Z].北京：衛生部，2010.
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