公立醫院公益性問題研究(3)

　　為了建立有效的醫療服務市場，就要對作為目前一般醫療服務的主要提供者的公立醫院進行改造，同時放開對私立醫療機構的市場進入限制，吸引更多的民間資源進入醫療服務領域。

　　目前中國公立醫院的管理體制與改革前的國營企業管理體制有許多相似之處，因此，公立醫院改革也可以從國有企業改革的經驗教訓中得到借鑒。

　　我國國有企業采取過以下體制： ( 1) “實收實支、全部報銷”的供給制; ( 2) “以收抵支、按盈取獎”的經濟核算制; ( 3) “包死基數、保證上交、超收自留、欠收自補”的包干制和( 4) 國有控股的公司制等多種形式。在這四種形式中，前兩種的財務預算約束過軟，在公立醫院中似不宜采用。第三種形式( 包干制) 在醫藥機構中的變形，即：“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助”的包干制有一定程度的預算約束，但如何準確地核定收入仍是一個很難妥善處理的問題。因此，在采取第四種體制的條件下引入醫療服務市場的競爭機制和第三方購買機制( 詳后) ，可能是一種比較好的解決辦法。

　　為了形成有序競爭的醫療服務市場，在將公立醫院改造為相對獨立于行政管理機關的競爭主體的同時，還需大力引進各種非國有的醫療機構，其中包括事業單位所屬的公益性醫院、私立的公益性醫院、私立的營利性醫院、外資醫院、私人門診部，等等。

　　過去我國醫療服務體系中發生“看病貴”和“以藥養醫”問題的一個重要原因是全靠預算撥款維持的公立醫院攤子太大而財政撥款不足。據許多地方報告，財政撥款不足醫院開支的十分之一，連給醫務人員開工資都捉襟見肘，醫院只好用“開大處方單”、“過度檢查”等創收辦法來維持營運。現在政府已決定增撥補助款。但是要維持現在的公立醫院規模，經營恐怕仍將感到不足。在這種情況下，中國醫院協會會長、原衛生部副部長曹桂榮提出的調整公立醫院布局的建議值得認真考慮。他認為，政府要想好自己能養多少公立醫院，定下來就好好養。剩下的應當實行改制，讓它們進入市場。在這方面，江蘇宿遷等市公立醫院改制的做法，引起了較大的爭論，應當認真地總結經驗，擇善而從。此外，建立混合所有制的合資醫院也是增加醫療服務資源的一種途徑。目前設立合資醫院的法律法規很不完備，需要大力改進來消除有關的體制障礙。

　　五、關于完善醫療服務市場

　　醫療服務市場有效運作的最大障礙，在于供給方和需求方信息的高度不對稱。疾病的診斷、治療需要專業知識，供給方( 醫院、醫生) 在醫療服務市場中具有掌握信息的絕對優勢，需求方( 病人) 通常缺乏必要的醫藥知識，對于祛病延年卻有迫切的要求。雖然病人可以選擇醫生和醫院，但對疾病的治療主要還是由醫生決定。醫生或醫院有可能會為減小風險或增加收入推薦昂貴的或沒有必要的醫療服務。如果醫療服務提供者追求利益最大化，并誘導消費者過度消費，就會出現所謂“不完全代理行為”。單個消費者( 病人)顯然無從或者無力約束這種行為，最終導致供需雙方的“契約失靈”( Hansmann，1980) 。

　　解決醫療服務市場的信息不對稱問題，可以有以下幾種選擇：

　　( 1) 采用“補供方”的方式，由政府開辦的醫院和診療所直接提供醫療服務。然而，根據各國實施政府醫療保障體制的歷史經驗，由政府開設醫療機構和免費提供疾病診治、護理等一般醫療服務，并不是一種有效率的醫療體制： 一則政府機構并不具有對醫藥問題的信息優勢，二則對專業問題的行政管理往往容易滋生官僚主義、貪污浪費等弊害。因此，近年來發達國家大多放棄了這種做法。

　　( 2) 加強政府對醫療服務市場的規制。例如，美國經濟學家克魯格曼( Paul Krugman)建議政府在建立統一的病例記錄及質量控制方面發揮更大的作用( 克魯格曼、威爾斯，2006) 。也有的國家采取對檢驗和藥品價格實行行政管制。不過實踐經驗表明，價格管制很難取得降低費用和提高效率的成效。

　　( 3) 引入醫療服務的第三方購買者。由醫療保險機構以集體的力量取代勢單力薄的個人消費者，來提高需求方掌握信息的能力和與供給方談判的能力。加強醫療保險計劃的組織化程度，有助于發揮價格談判和專業監督的能力。

　　事實上，利用市場上在服務品質和價格方面展開的競爭改善醫療服務，同時加強政府對市場的合規性監管，已成為世界性的趨勢( 白重恩，2007) 。

　　其中起關鍵作用的，是醫療服務提供者的報酬確定方式發生了很大的變化。20 世紀90 年代以前，服務提供者的報酬確定方式的主要特點是以投入為基礎，而沒有與產出和結果掛鉤。20 世紀 90 年代以來，發達國家改革的總的方向是轉向以績效為基礎的報酬確定方式，而績效一般以產出或結果指標來衡量。無論實行的是財政型還是保險型體制，大部分發達國家都陸續開發了不同形式的“按診斷相關病種付費”( diagnosis - relatedgroups，DRGs，在中國稱為“按病種打包付費”) 的機制。這種付費體制在中國被稱為“按病種付費”制度。DRG 最早是由美國的 Medicare 體系于 1983 年采用，這種機制的要點是： ( 1) 把各種疾病分入不同的費用組; ( 2) 對每一費用組的平均費用進行估算; ( 3) 根據病人所屬病種給醫院支付費用。

　　實行這種制度，有利于把資源分配與醫療服務的產出和結果掛鉤，更清楚地界定購買者和提供者各自的責任，強化問責制度，并根據供給和需求狀況對醫療服務進行調整。

　　目前我國開始在一些城市試行“按病種付費”的體制。可望在根據實際情況進行改進以后在更大的范圍內推廣。