個人室內裝修合同協議(通用5篇)
個人室內裝修合同協議參考(通用5篇)
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個人室內裝修合同協議1
發包方(以下簡稱甲方):
承辦方(以下簡稱乙方):
依照《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定,在平等、自愿、協商一致的基礎上,按照施工圖紙的設計要求,達成如下條款:
第一條、工程概況:
1、工程地點:
2、工程內容:門市整體裝修,包工包料。
3、工期:20天(20--—10—5至20--—10—25)
4、合同價款:按實際使用材料計算。(單價按預算表單價計算)
第二條、甲方義務
1、甲方辦理好相關施工手續,做到二通即:水通、電通。房屋內清理干凈不影響施工為原則。
2、甲方不能讓施工單位隨便拆除承重結構等影響房屋質量的部位。
第三條、乙方的義務
1、施工中嚴格按施工規范執行,遵照施工圖紙施工,保證施工質量。
2、做好施工方案、保證施工工期。
3、保證原房屋的基本結構,科學施工、規范施工。
第四條、工程款支付
1、先行支付材料款,完工后工程款一次性付清。
2、人工費:
3、材料費:
4、共計:
第五條、違約責任
1、合同簽訂后,任何一方未履行合同約定違反了合同法及有關法律法規,應承擔相關的經濟責任和法律責任,造成的經濟損失由對方賠償。
2、由于乙方原因未達到質量標準的分部分項工程由乙方負責賠償經濟損失。
3、由于乙方原因造成的拖延工期有乙方負責。
本合同一式二份,雙方簽字后生效。
甲方: 聯系方式: 乙方: 聯系方式:
年 月 日
個人室內裝修合同協議2
委托方 :
承接方 :
甲、乙雙方經友好洽談和協商,甲方決定委托乙方房屋進行地磚、墻磚鋪設,訂立本協議,以共同恪守。
一、工程地點:____區____街____單元____室
二、形式結構:____層式____室____廳____廚____衛
三、工程項目:
1、四個房間 地面鋪設80-80瓷磚,打地角線,要求平整;一個廚房,一個衛生間墻面25-40鋪瓷到頂,留出吊頂空間,邊角打磨,地面鋪30-30瓷磚,要求平整;兩個陽臺地面鋪設30-30瓷磚,要求平整。
2、未盡細節的之處,由甲方提出方案,商量確定。
四、承包方式:甲方按乙方要求必須保證裝修期間的所需材料 ,和施工期間的午餐供應,乙方負責施工。
五、質量標準:施工質量要符合安全要求,裝修質量不得低于同一施工類型的裝修標準,雙方認可。工程竣工驗收合格后,3個月內因乙方施工出現質量問題,乙方負責無償返工維修。
六、工程造價:材料由甲方提供,甲方支付乙方裝修人工費_________元人民幣。
七、付款方式:為確保工程質量,暫扣500元押金,20--年7月日至20--年9月日內無任何問題,將全額返還乙方。工程完工后,經甲方驗收,如符合以上施工項目和設計要求,三天內付清乙方人工費,
八、本協議一式兩份,甲乙方各執一份,具有相同效應。本協議自雙方簽字之日起生效。
甲方:________________
簽字 :________________
聯系電話:________________
乙方:________________
簽字 :________________
聯系電話:________________
___年___月___日
個人室內裝修合同協議3
甲方:(以下簡稱甲方)
乙方:______________________________ (以下簡稱乙方)
乙方系園區大棚物業的業主或使用者委托進行裝修的單位或個人。現甲、乙雙方就大棚看護房裝修的有關事宜,經過平等協商,特簽此協議。
一、裝修申請與報批
第一條、乙方在裝修前應向甲方提出裝修申請,并填寫《裝修申請表》;乙方向甲方提供下列材料:
1.施工單位營業執照及資質證書復印件(加蓋公章),如委托個人則需裝修委托書。
2.乙方向甲方提供現場施工人員的名單、身份證復印件及1寸近照2張。
3.裝修隊電工、焊工等特種工種的上崗證及復印件。
第二條、甲方在收到乙方申請后,對乙方提供的資料進行審核,如審核合格后,甲方為乙方開據施工許可證。乙方應按照許可證時間開工裝修,同時應將許可證貼在裝修現場明顯位置以便甲方檢查。
第四條、甲方審核完畢的資料,乙方不得擅自改變。如需修改或變動,應以書面形式提前通知甲方,并將修改后的資料報甲方審核。
第五條、如果乙方不提交裝修申請擅自施工,或在甲方未準許之前開工,甲方有權責令其停工,而由此造成的一切后果均由乙方負責。
二、出入證
1、 為保證乙方裝修工作的順利進行,乙方需要為其聘請的施工人員辦理現場出入證,如有未辦理出入證的、丟失出入證的或將出入證轉借他人的,甲方有權阻止其進入小區,而因此產生的一切后果均由乙方自負。
2、 如果甲方發現乙方聘請的施工人員有違法行為,或有不符合園區管理規定的行為,甲方有權將該施工人員清理出小區,由此產生的一切后果均由乙方負責。
3、 裝修完畢后,乙方應及時將其申請的所有出入證全部收回交給甲方,甲方核查無誤后,退還臨時出入證押金。
三、裝修保證金
1、 為保證業主的利益和看護房結構及配套設備的安全,甲方收取乙方管理費每戶500元。
2、 裝修完畢經甲方驗收合格后,扣除實際發生的費用,3個月未發生質量問題,按規定退還尾款。如驗收不合格,甲方將繼續收取乙方整改期間的相關費用。
四、注意事項
第一條、大棚結構裝修
1.不得改動門、窗,保持大棚、看護房屋外觀的美觀統一。
2.嚴禁拆改破壞原結構、承重墻、配重墻。不得擅自在主體結構上剔槽、打洞,不得鑿穿地面、屋頂、陽臺隔斷板。
3.不得擅自破壞原設計衛生間、洗衣間防水層,如有破損須重做防水處理,需進行24小時閉水試驗,物業工程部試驗通過后方可繼續施工。
4.乙方裝修所使用的木制材料需經防火阻燃、防腐處理。
5.不得將沒有防水要求的房間設為衛生間、廚房間。
第二條、水、暖氣、燃氣管道設施裝修
1.嚴禁改動室內供暖管線設施,嚴禁加裝暖氣片或拆改移位。加裝暖氣罩,必須留有長、寬不少于400mm的檢修口,便于日后維修,否則后果自負。
2.嚴禁拆改室內水表,不得擅自拆改原設計管線。
3.嚴禁改動或遮擋燃氣管線、儀表設施。
4.室內所有管線節門、接口周圍需留有100mm以上距離,并必須按規定預留長、寬不小于400mm的檢查口,便于日后維修檢查。
6.衛生間、廚房間墻體改動的,應當按照防水標準制訂施工方案,重新做防水。
第三條、配電、弱電信號設施裝修
1.配電系統布局必須按審批方案、圖紙施工,負責此項工作的施工人員必須有勞動局核發的電工操作證(特種工種證明復印件在物業管理公司備案)。
2.嚴禁破壞室內原設計配線回 路,嚴禁強電、弱電線路直埋,必須按施工規范穿線鋪設,如有違規造成的一切后果由乙方負責。
3.不得擅自增改原設計配電控制和計量儀表,隱蔽施工部分:照明、插座、空調插座必須按原設計負荷單路控制施工。
第四條、大棚外觀裝修
1.嚴禁拆改外窗、防火窗,不得擅自加裝護欄。
2.嚴禁在戶門以外公共區域平臺違章搭建或懸掛其他物品。違者物業公司有權要求其無條件拆除,損失自負。
3.空調室外機必須按指定位置安裝,冷凝水排放管須接入空調冷凝水管或靠墻固定在外窗一側
第五條、裝飾施工現場
1.裝飾材料搬運:安排時間搬運,切勿損壞公共區域搬運建筑材料必須封裝不漏,搬運完畢須將搬運路線及時清掃干凈。
2.裝修垃圾清運:乙方必須遵守甲方的規定,按指定時間將封閉袋裝垃圾運至指定地點,隨時清掃門前雜物。嚴禁在公共區域堆放建筑材料、裝修垃圾,嚴禁將雜物、油漆倒入下水管線。
3.施工人員:乙方施工人員須衣著整齊,佩帶通行標志,按指定通道進入;嚴禁在本小區非工作區域閑逛,不得損壞小區公共設施設備及他人財務;嚴格遵守管理規定,保持公共區域的整潔。
4.裝修施工時間:
1)工作時間:8:00——12:00,14:00——18:00其它時間嚴禁施工人員進入或滯留在小區內,嚴禁施工人員在本小區內留宿。
2)機械設備作業時間:8:00——11:30,14:30——18:00,其它時間為靜音作業時間,嚴禁施工擾民。
5.消防安全:每戶裝修施工現場必須配置兩個5公斤滅火器,工作現場禁止吸煙。
五、裝修竣工驗收
裝修完成后,乙方須提前通知甲方約定時間,甲方自接到乙方正式驗收申請5個工作日內,由公司物業部、業主、裝修公司負責人及裝修施工相關技術人員共同驗收。驗收不合格項目由施工單位限期整改合格。因整改造成的各項損失費用,均由施工方承擔。
六、其它
第一條、乙方在此保證:因其裝修而引起的一切后果,如造成房屋結構、布局、外裝修的損壞,房產毗鄰房屋的損壞或他人人身安全或財產的損失,房屋滲漏而對四鄰造成的損失等均由乙方承擔。因此后果而產生的一切事宜如訴訟、仲裁的均由乙方自費處理。
第二條、如因乙方裝修給他人人身財產造成損失,而引起他人向甲方索賠時,乙方負責賠償因此給甲方造成的一切損失。
第三條、本協議未盡事宜,由雙方協商解決。
第四條、本協議一式兩份,由甲、乙雙方各執一份,自雙方簽字之日起生效。
第五條、乙方在工程裝修期間必須加強安全生產管理,需有專門安全監督人員進行安全監督,在裝修期間裝修人員在園區內、外所發生的任何意外由乙方負責,甲方不負任何責任。
甲 方:乙 方:_____________________
經辦人:________________________ 經辦人:____________ _______
年 月 日
個人室內裝修合同協議4
委托人(業主):______________
棟層號:______________________
電話:________________________
受委托人/公司:_______________
電話:________________________
為加強莊園裝修管理,保證裝修質量及居民的居住安全和正常生活,特制定雙方的責任、義務如下:
管理公司:
一、負責莊園樓內的裝修管理。
二、保證裝修期間正常水電供應。
三、協助業主定期對室內裝修進行質量、安全的檢查。
四、合理收費,嚴禁向施工隊吃、拿、卡、要、亂罰款。
五、投訴電話:
裝修負責人/裝飾公司:
一、 開工之日起,采取必要防火措施,并指定專人負責,自備滅火器,確保戶內的安全,并接受管理分公司檢查和指導。
二、 破壞建筑結構,不擅自拆改水、電、暖氣、電信等各種住宅配套設施。
三、 廚房、廁所等部位需要改造時,嚴格按施工規范操作,避免造成漏水、滲水等質量問題。
四、 裝修、裝飾住宅時,不得影響建筑物整體外觀及周邊環境,不得影響附近居民的正常生活,裝修、裝飾住宅時,所產生的廢料、雜物渣土等垃圾應自行及時清運,不得倒入垃圾桶,不得堵塞排水道。
五、 對其他業主和公共設施設備(建筑、電氣、給排水、采暖、空調、消防、電梯、門禁系統、監控系統等)造成損壞的,責令恢復原狀,或賠償經濟損失。(賠償經濟損失的額度按受損失的設施或零部件的市場價及安裝價格的和來考慮),設施恢復期限及賠償期限從事發之日起計三日內結束,事故第一責任人為裝修負責人,如業主和裝修負責人有約定的,按約定的責任人執行。因設施設備被損壞而且影響其它業主的正常生活及給物業管理造成的不良影響而帶來損失的賠償問題由物業公司、業主、裝修負責人三方來協商解決。
六、 室內空調機和安裝要做到樓上樓下保持橫平豎直。需要重新打洞的,請先到管理公司部協商,并由管理公司確定位置,空調支架必須采用不銹鋼或噴塑支架。
委托人:
一、 按規定對住宅進行裝修,并事先對裝飾公司進行全面評價。
二、 對受委托方的行為負有連帶責任。
以上各項雙方認真遵守,如有違反,請按物業管理有關規定處理。
受委托人/公司(簽章) ____物業管理公司
簽訂日期:________年_______月_______日
個人室內裝修合同協議5
發包方:_________(以下簡稱甲方)與承包方:_________(以下簡稱乙方)為維護雙方的權益,根據現行的法律、法規和規章,結合本工程的具體情況,簽訂本合同,并遵照執行。
第一章、合同背景
第一條、施工地點位于_________市_________區_________路_________弄_________號_________室,(以下簡稱該房屋)。該房屋竣工驗收合格,并已交付使用。
第二條、甲方委托乙方施工,使房屋安全、衛生、美觀、適于居住、方便生活、令人心情愉悅。
第二章、施工單位資格
第三條、乙方是經過工商行政管理機關核準登記的企業法人,通過最近一次企業年檢,具有經建設行政主管機關審定的從事民用建筑裝飾裝修工程的資質,資質等級符合本次施工的要求。乙方不具備營業資格或相應資質的,甲方有權終止本合同,乙方應當立即返還甲方已支付的費用,并賠償乙方損失。
第四條、本合同簽訂前,乙方應向甲方出示《營業執照》、《資質證書》原件。
第三章、施工內容
第五條、該房屋屬_________結構,房型為_________房_________廳_________廚_________衛,建筑總面積為_________平方米;施工的是其中的_________房_________廳_________廚_________衛,施工面積為_________平方米。詳見作為本合同附件
(一)的《房型圖》中紅線匡定部分。
第六條、施工內容和做法說明如下(不夠可附頁):
(一)廳:地面部分_________,墻面部分_________,天棚部分_________,門窗部分_________,其他_________;
(二)房:地面部分_________,墻面部分_________,天棚部分_________,門窗部分_________,其他_________;
(三)廚:地面部分_________,墻面部分_________,天棚部分_________,門窗部分_________,其他_________;
(四)衛:地面部分_________,墻面部分_________,天棚部分_________,門窗部分_________,其他_________;
(五)其他:地面部分_________,墻面部分_________,天棚部分_________,門窗部分_________,其他_________;前款沒有說明的,依作為本合同附件
(二)的《裝修施工圖》確定。
第四章、材料、設備和價款
第七條、施工使用的材料和設備見作為本合同附件
(三)的《主要材料報價單》、作為本合同附件
(四)的《輔助材料報價單》,乙方的人工費見作為本合同附件
(五)的《人工費報價單》。
第八條、該房屋工程總價款為_________元,其中材料費_________元、人工費_________元、管理費_________元、設計費_________元、垃圾清運費_________元、稅金_________元、其他費用_________元。工程總價款是各分項價款的總和。前款所述的總價款和分項價款是乙方的預算價格。結算價格超出預算價格的,甲方按預算價格支付工程總價款;結算價格低于預算價格的,甲方按結算價格支付工程總價款。
第九條乙方對材料費、人工費、管理費、設計費、垃圾清運費的報價,不得超過本合同簽訂時該費用的市場平均價格。乙方在本合同中的報價超過市場平均價格的,按市場平均價格結算。雙方對前款所述的市場平均價格有異議的,可以委托價格評估部門評估,價格評估部門的評估結論,雙方應當接受。
第九條、乙方應在《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》中注明材料和設備的名稱、生產廠廠名、廠址、品牌、型號、規格、等級、價格和數量。乙方提供并已經使用的材料和設備與《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》的規定不符的,甲方有權選擇以下列方式之一處理,乙方應當接受:
(1)甲方同意繼續使用的,乙方免收該材料和設備的費用;
(2)甲方不同意繼續使用的,乙方應當根據《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》的規定更換和重做,更換后的材料和設備費減半收取,原工期不變。
第十條、乙方應當提交說明書、保修單、環保說明書和購貨發票復印件,甲方要求與原件核對的,乙方應當同意。發票上應當載明產品名稱、品牌、型號、規格、等級、價格和數量。
第十一條、乙方提供的材料和設備質量必須符合國家標準,有質量檢驗合格證明和有中文標識的產品名稱、規格、型號、生產廠廠名、廠址等,不得使用國家明令淘汰的建筑裝飾裝修材料和設備。乙方提供的材料和設備必須符合國家環保標準,包括但不限于完工后的室內空氣質量,輻射、照明和噪音強度等指標,使甲方達到安全居住、生活的目的。乙方違反前兩款規定的,應當立即更換和重做,更換后的材料和設備不再收費,原工期不變。
第十二條、甲方變更施工內容的,乙方應當同意。工期、總價款、《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》的內容相應變化的,經甲方書面確認后生效。第八條至第十二條在乙方提供施工使用的材料、設備以及勞務的情形下適用。
第十三條、該房屋的工程總價款為_________元,其中人工費_________元、稅金_________、其他費用_________元。
第十四條、甲方提供的材料、設備,應當按時送到現場,乙方應辦理驗收手續。甲方提供的材料、設備不符合國家標準的,乙方應在驗收后以書面形式向甲方提出,甲方仍表示使用,造成損失的,由甲方承擔責任。甲方供應的材料、設備運抵現場,經乙方驗收后發生損壞的,乙方應當賠償。
第十五條、甲方提供的材料和設備,均應用于本工程;未經甲方同意,乙方不得挪作他用。因乙方原因導致甲方提供的材料和設備短缺或被更換的,乙方應按短缺材料和設備的價款或材料和設備被更換前后差價的10倍賠償甲方。
第十三條至第十五條在甲方提供施工使用的材料、設備,乙方提供勞務的情形下適用。
第五章、付款方式
第十六條、工程款按以下方式支付:
(一)本合同簽訂后,開工前二至____日,甲方支付相當于總價款30%的工程款;
(二)完成50%的工程量之日后的____日內,甲方支付相當于總價款40%的工程款;
(三)竣工驗收后____日內,甲方支付相當于總價款25%的工程款。
(四)竣工驗收合格________年后或雙方約定的保修期滿,甲方支付相當于總價款5%的工程款。甲方支付工程款,乙方的業務員或施工人員收取的,視為乙方收取。
第十七條、因變更施工內容導致總價款增減的,甲方在竣工驗收合格之日支付或收取增、減部分的款項。
第十八條、雙方款項往來,均應出具收據。施工結束,甲方全額付清應付款項后,乙方應當出具合法發票。
第十九條、竣工驗收合格后,甲方有權留取相當于工程總價款的5%的保修基金。竣工驗收合格后________年內沒有發生工程質量問題的,甲方應將保修基金全額退還乙方。
第六章、結算
第二十條、工程竣工,甲方驗收后對價款有異議的,可以要求不超過____日的核價期,核價期內,甲方有權暫停向乙方付款,乙方應當同意。甲方若委托
第三方進行評估的,核價期至取得評估報告之日屆滿。甲方委托
第三方評估價格的,以《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》約定的價格作為計算總價款的依據,按照評估結果結算總價款,乙方應當同意。
第七章、工程進度
第二十一條、本工程于________年____月____日開工,________年____月____日竣工,工期為_________天。每日施工時間為_________時_________分至_________時_________分(_________時_________分至_________時_________分休息)。
第八章、施工
第二十二條、乙方指派_________為工程駐工地代__,負責本合同的履行,包括根據要求組織施工,協調、處理由乙方負責的各項事宜。乙方對其指派的駐工地代__的行為均予認可。乙方更換駐工地代__的,應當書面通知甲方;甲方收到更換通知前,乙方對原駐工地代__的行為應當認可。
第二十三條、乙方應當自行施工,未經甲方同意,不得將本工程轉包給任何第三方。
第二十四條、工程執行DB08—62—97《住宅建筑工程技術規程》、DB3130—1999《住宅裝飾裝修驗收標準》,以及國家和本市建筑行政主管部門制定的其他標準、質量評定驗收標準和雙方的約定。
第二十五條、施工期間,甲方及其代表有權在現場查看、了解、檢查施工情況,乙方應當配合;但甲方不得因此影響乙方施工。
第二十六條、乙方應當按照工程建設強制性標準和其他技術標準施工,按照甲方認可的設計、施工方案和做法說明完成工程,確保工程質量,不得偷工減料。
第二十七條、施工期間,甲方修改設計方案并相應地變更施工方案、增減施工內容的,應在變更的項目施工前通知乙方,乙方應當根據甲方的要求施工。甲方變更、增減施工項目的,應當與乙方簽訂作為本合同附件(六)的《工程項目變更單》。因甲方變更工種項目引起竣工日期和工程總價款變化的,按本合同
第十二條的規定處理。
第二十八條、乙方在施工中不得變更建筑主體和承重結構,不得擅自折、改供曖、燃氣管線,或實施其他影響建筑結構,危害使用安全,和超過住宅原設計標準的行為。甲方要求實施前款規定禁止的行為,乙方可以拒絕,但應當提供修改意見。
第二十九條、乙方應當遵守施工安全操作規程,采取必要的安全防護和消防措施,保證作業人員安全,避免甲方房屋和其他財產的損失。乙方違反前款規定,造成損失的,應當賠償。
第三十條、施工中,不得侵占公共空間,不得損害公共部位的設施。乙方違反前款的規定,引起相鄰糾紛和與物業公司及任何
第三方的糾紛的,應當負責處理,造成甲方損失的,應當賠償。
第三十一條、施工現場發生的水、電、煤氣、電話等公用事業費用由甲方承擔,但日平均支出超過以下限額的,超過的部分由乙方承擔:水費_________元日,電費_________元日,煤氣費_________元日,電話費_________元日。前款所述施工現場每日發生的各項公用事業費為施工期間該項費用的總額與施工天數的比值,以公用事業企業的付款通知或收據為認定費用的依據。
第九章、驗收
第三十二條、隱蔽工程完工后,乙方應在完工前____日書面通知甲方驗收,甲方應當按乙方通知的時間參加驗收。甲方不能按時驗收的,應當通知乙方另行安排時間。甲方無法及時驗收,可能導致乙方延誤工期的,乙方可以組織人員驗收,甲方應當接受驗收結果。甲方事后要求復驗的,乙方應當按要求辦理復驗,復驗合格的,復驗、返工費用由甲方承擔,工期予以順延。
第三十三條、工程竣工后,乙方應在竣工前____日書面通知甲方驗收,甲方應自接到通知后____日內按照工程設計合同約定和相應的質量標準組織驗收,驗收合格的,辦理驗收移交手續,簽署作為本合同附件
(七)的《工程質量驗收單》和作為本合同附件
(八)的《工程結算單》。乙方應當出具作為本合同附件
(九)的《住宅室內裝飾裝修質量保修書》。甲方在規定的時間內不能組織驗收的,應當及時通知乙方另定驗收日期,驗收合格的,甲方承認原竣工日期。
第三十四條、乙方因施工質量問題導致甲方或第三方人身、財產損失的,不得因甲方已經或未按照本合同第三十二條、第三十三條的規定驗收,免除賠償責任。
第十章、保修
第三十五條、工程保修期________年。有防水要求的廚房、衛生間和外墻面的防滲漏為________年。保修期自竣工驗收合格之日起計算。
第十一章、違約責任
第三十六條、甲方違反本合同第十六條第一款的規定,每逾期____日,應按逾期未付款金額的萬分之四向乙方支付違約金。
第三十七條、乙方違反本合同第二十一條的規定,每逾期____日,應當支付對方_________(100元—500元)的違約金;但因甲方的原因或經甲方書面確認的變更施工項目等原因而延長工期的除外。
第三十八條、乙方違反本合同第二十四條、第二十六條的規定,甲方有權解除本合同,并要求乙方賠償損失。
第三十九條、乙方違反本合同第二十七條第一款的規定,甲方有權要求乙方重做或解除本合同,原工期不變,造成甲方損失的,乙方應當賠償。
第四十條、甲方違反第三十三條第二款的規定,造成乙方損失的,甲方應當賠償。
第四十一條、本合同生效后,任何一方要求終止合同的,經結算已完成的工程款,提出終止合同的一方支付另一方相當于工程總價款10%的違約金后,本合同終止。
第十二章、其他
第四十二條、雙方因履行本合同發生爭議,協商不成的,選擇以下第_________種途徑解決:
(一)向_________仲裁委員會申請仲裁;
(二)向人民法院起訴。
第四十三條、本合同正本一式四份,甲乙雙方各執兩份。
甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________
身份證號碼:_________法定代表人(簽字):_________
委托代理人(簽字):_________委托代理人(簽字):_________
身份證號碼:_________身份證號碼:_________
地址:_________地址:_________
電話:_________電話:_________
郵編:_________郵編:_______
_年____月____日________年____月____日