技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同通用版范本
本合同的變更必須由雙方協(xié)商一致，并以書面形式確定。今天小編就給大家整理了技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同，希望對(duì)大家的工作和學(xué)習(xí)有所幫助，歡迎閱讀!
技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同篇1
合同編號(hào)：______科技合字( )第_____號(hào)
項(xiàng)目名稱：_______________________
_______________________
技術(shù)受讓方：(公章)____________
(甲方)
技術(shù)轉(zhuǎn)讓方：(公章)____________
(乙方)
中介方：(公章)______ ______
合同登記機(jī)關(guān)：(公章) ______ ______
簽訂日期：______ 年______ 月______ 日
有效期限：______ 年______ 月______ 日至______ 年______ 月______ 日
研制單位(個(gè)人)
研制完成時(shí)間
年月日
主要研制人員
組織鑒定單位
成果鑒定時(shí)間
年月日
獲獎(jiǎng)日期、等級(jí)
發(fā)獎(jiǎng)單位
已應(yīng)用單位
技術(shù)商品轉(zhuǎn)讓方法
一、所轉(zhuǎn)讓的非專利技術(shù)的內(nèi)容、要求和工業(yè)化開發(fā)程度：_____________________
二、使用非專利技術(shù)的范圍：__________________
三、技術(shù)秘密的范圍和保密期限：_______________
四、技術(shù)指導(dǎo)的內(nèi)容：___________________________
五、技術(shù)情報(bào)和資料及其提交期限、地點(diǎn)和方式：___________________
六、驗(yàn)收的標(biāo)準(zhǔn)和方法： _______________
七、使用費(fèi)及支付方法：___________________
一次總付：__________________
按利潤(rùn)或銷售額提成______ %時(shí)間：____________________________
其他方式：________________________
八、中介方的義務(wù)和責(zé)任及收取中介服務(wù)費(fèi)比例和支付方式：______________
九、違約責(zé)任：______________________
十、爭(zhēng)議的解決辦法：_____________________
十一、名詞和術(shù)語(yǔ)的解釋：__________________
十二、后續(xù)改進(jìn)的提供與分享：______________
技術(shù)受讓人
(公章)
法定代表人
地址
電話
帳號(hào)
開戶銀行
技術(shù)讓與人
(公章)
法定代表人
地址
電話
帳號(hào)
開戶銀行
中介人
(公章)
法定代表人
地址
電話
帳號(hào)
開戶銀行
鑒證單位
意見
(公章)經(jīng)辦人：
年 月 日
公證單位
意見
(公章)經(jīng)辦人：
年 月 日
本合同一式____份。其中技術(shù)轉(zhuǎn)讓方____份，技術(shù)受讓方____份，中介方____ 份，鑒證單位____份，公證單位____份，受托單位所在地技術(shù)市場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)2份( 其中1份報(bào)____技術(shù)市場(chǎng)管理辦公室)。
技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同2
項(xiàng)目名稱：______________________
受讓方：
(甲方)________________________
轉(zhuǎn)讓方：
(乙方)________________________
簽訂地點(diǎn)：_________省_________市(縣)
簽訂日期：_________年_________月_________日
有效期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
依據(jù)《中華人民共和國(guó)技術(shù)合同法》的規(guī)定，合同雙方就________________________________轉(zhuǎn)讓(該項(xiàng)目屬_________計(jì)劃※)，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。
一、非專利技術(shù)的內(nèi)容，要求和工業(yè)化開發(fā)程度：__________________________________
二、技術(shù)情報(bào)和資料及其提交期限、地點(diǎn)和方式：
乙方自合同生效之日起______天內(nèi)，在____________________(地點(diǎn))，以_________方式，向甲方提供下列技術(shù)資料：
_______________________________________________________________________
三、※本項(xiàng)目技術(shù)秘密的范圍和保密期限：________________________________________
四、※使用非專利技術(shù)的范圍
甲方：___________________________ 乙方: ___________________________
五、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和方法
甲方使用該項(xiàng)技術(shù)，試生產(chǎn)_______________后，達(dá)到了本合同第一條所列技術(shù)指標(biāo)，按_________標(biāo)準(zhǔn)，采用_________方式驗(yàn)收，由_________方出具技術(shù)項(xiàng)目驗(yàn)收證明_________
六、經(jīng)費(fèi)及其支付方式
(一)成交總額：_________元
其中技術(shù)交易額(技術(shù)使用費(fèi))：_________元
(二)支付方式(采用以下第_________種方式):
①一次總付：_________元，時(shí)間: _________
②分期支付：_________元，時(shí)間: _________
_________元，時(shí)間: _________
③按利潤(rùn)_________%提成，期限: _________
④按銷售額_______%提成，期限:__________
⑤其它方式______________________________
七、違約金或者損失賠償額的計(jì)算方法
違反本合同約定，違約方應(yīng)當(dāng)按技術(shù)合同法第四十條、第四十一條和技術(shù)合同實(shí)施條例第七十六條、第七十七條規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任
(一)違反本合同第_________條約定，_________方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，承擔(dān)方式和違約金額如下: _________
(二)違反本合同第_________條約定，_________方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，承擔(dān)方式和違約金額如下: _________
(三) ____________________________________
八、技術(shù)指導(dǎo)的內(nèi)容(含地點(diǎn)、方式及費(fèi)用): ____________________________________
九、后續(xù)改進(jìn)的提供與分享
本合同所稱的后續(xù)改進(jìn)，是指在本合同有效期內(nèi)，任何一方或者雙方對(duì)合同標(biāo)的技術(shù)成果所作的革新和改進(jìn)。雙方約定，本合同標(biāo)的的技術(shù)成果后續(xù)改進(jìn)由_________方完成，后續(xù)改進(jìn)成果屬于_________方
十、爭(zhēng)議的解決辦法
在合同履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決，也可以請(qǐng)求__________________進(jìn)行調(diào)解
雙方不愿協(xié)商、調(diào)解解決或者協(xié)商、調(diào)解不成的，雙方商定，采用以下第_________種方式解決:
(一)因本合同所發(fā)生的任何爭(zhēng)議，申請(qǐng)_________仲裁委員會(huì)仲裁
(二)按司法程序解決: _____________________________________
十一、名詞和術(shù)語(yǔ)的解釋: ___________________________________________________
十二、※其它(含中介方的權(quán)利、義務(wù)、服務(wù)費(fèi)及其支付方式、定金、財(cái)產(chǎn)抵押、擔(dān)保等上述條款未盡事宜)：
________________________________________________________________________
填 寫 說(shuō) 明
一、“合同登記編號(hào)”的填寫方式：
合同登記編號(hào)為十四位，左起第一、二位為公歷年代號(hào)，第三、四位為省、自治區(qū)、直轄市編碼，第五、六位為地、市編碼，第七、八位為合同登記點(diǎn)編號(hào)，第九至十四位為合同登記序號(hào)，以上編號(hào)不足位的補(bǔ)零，各地區(qū)編碼按GB2260—84規(guī)定填寫。(合同登記序號(hào)由各地區(qū)自行決定)
二、技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同是指當(dāng)事人就專利權(quán)轉(zhuǎn)讓、專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓、專利實(shí)施許可、非專利技術(shù)的轉(zhuǎn)讓所訂立的合同。本合同書適用于非專利技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同，專利權(quán)轉(zhuǎn)讓合同、專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同、專利實(shí)施許可合同采用專利技術(shù)合同本文書簽訂。
三、計(jì)劃內(nèi)項(xiàng)目應(yīng)填寫國(guó)務(wù)院部委、省、自治區(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市或地、市(縣)級(jí)計(jì)劃，不屬于上述計(jì)劃的項(xiàng)目此欄劃(/)表示。
四、技術(shù)秘密的范圍和保密期限：
是指各方承擔(dān)技術(shù)保密義務(wù)的內(nèi)容、保密的地域范圍和保密的起止時(shí)間、泄漏技術(shù)秘密應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。
五、使用非專利技術(shù)的范圍：
是指使用非專利技術(shù)的地域范圍和具體方式。
六、其他：
合同如果是通過(guò)中介機(jī)構(gòu)介紹簽訂的，應(yīng)將中介合同作為本合同的附件。如雙方當(dāng)事人約定定金、財(cái)產(chǎn)抵押及擔(dān)保的，應(yīng)將給付定金、財(cái)產(chǎn)抵押及擔(dān)保手續(xù)的復(fù)印件作為本合同的附件。
七、委托代理人簽訂本合同書時(shí)，應(yīng)出具委托證書。
八、本合同書中，凡是當(dāng)事人約定無(wú)需填寫的條款，在該條款填寫的空白處劃(/)表示。
受讓方甲方
名稱(或姓名)
(簽章)
法定代表人
(簽章)
委托代理人
(簽章)
聯(lián)系人
(簽章)
住 所(通訊地址)
電 話
電 掛
開戶銀行
帳 號(hào)
郵政編碼
轉(zhuǎn)讓方乙方
名稱(或姓名)
(簽章)
法定代表人
(簽章)
委托代理人
(簽章)
聯(lián)系人
(簽章)
住 所(通訊地址)
電 話
電 掛
開戶銀行
帳 號(hào)
郵政編碼
中介方
單位名稱
(簽章)
法定代表人
(簽章)
委托代理人
(簽章)
聯(lián)系人
(簽章)
住 所(通訊地址)
電 話
電 話
開戶銀行
帳 號(hào)
郵政編碼
印花稅票粘貼
───────
登記機(jī)關(guān)審查登記欄：
技術(shù)合同登記機(jī)關(guān)(專用章)
經(jīng)辦人 (簽章) 年 月 日
技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同3
甲方：__________________
聯(lián)系地址：______________
乙方：__________________
聯(lián)系地址：______________
通過(guò)甲乙雙方在項(xiàng)目層面上的深入溝通，及乙方人員對(duì)甲方技術(shù)專利、產(chǎn)品的訪談，雙方就目前項(xiàng)目存在資金需求的現(xiàn)狀達(dá)成共識(shí)。為了有效地推動(dòng)工作，更快更好的實(shí)現(xiàn)甲方核心價(jià)值，雙方經(jīng)友好協(xié)商，甲方同意委任乙方為技術(shù)轉(zhuǎn)讓中介方，協(xié)助甲方結(jié)合項(xiàng)目投資、核心價(jià)值的實(shí)現(xiàn)開展工作;乙方同意擔(dān)任甲方之技術(shù)轉(zhuǎn)讓中介方，甲乙雙方就技術(shù)轉(zhuǎn)讓工作達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 甲方責(zé)任
1.甲方將技術(shù)轉(zhuǎn)讓工作委托乙方;
2.甲方承諾，將要求甲方關(guān)聯(lián)公司及分廠(簡(jiǎn)稱“下屬公司”)給乙方提供所有出任技術(shù)轉(zhuǎn)讓所需有關(guān)資料，并確保它們的完整性和準(zhǔn)確性，以及沒有任何誤導(dǎo)成份;
3.除非在現(xiàn)行法律法規(guī)及監(jiān)管機(jī)構(gòu)的要求下，甲方及其董事不會(huì)將此協(xié)議書的內(nèi)容及乙方所提供的專業(yè)意見，在未有乙方同意的情況之下，向任何第三者披露;
4.甲方將指派兩名專職人員，積極參與融資工作;
5.在乙方于甲方工作期間，甲方承諾提供必要的工作條件;
6.甲方同意按本協(xié)議第三條所確定的時(shí)間和金額向乙方支付技術(shù)轉(zhuǎn)讓費(fèi)。
第二條 乙方責(zé)任(工作內(nèi)容)：
1.委派二名專職人員，與甲方共同組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì);
2.對(duì)甲方新項(xiàng)目進(jìn)行盡職調(diào)查，協(xié)助甲方完善新項(xiàng)目之財(cái)務(wù)測(cè)算;
3.圍繞項(xiàng)目融資，與甲方人員共同準(zhǔn)備所需要的文件，包括但不限于：
甲方公司介紹、融資項(xiàng)目方案設(shè)計(jì)、項(xiàng)目可行性研究、審計(jì)報(bào)告、商業(yè)計(jì)劃書、項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)預(yù)測(cè)表、合作方案;
4.設(shè)計(jì)項(xiàng)目融資之方案，并積極聯(lián)系境內(nèi)外潛在投資人(合作方);協(xié)助甲方與有關(guān)投資方進(jìn)行溝通、談判，以取得對(duì)甲方最為有利的結(jié)果;
5.乙方在對(duì)甲方及客戶提供的各類文件和資料，有義務(wù)保密，不得泄露給其他任何第三方。
第三條 費(fèi)用及支付方式
1.根據(jù)本協(xié)議第一條、第二條所明確的甲、乙方責(zé)任(工作內(nèi)容)，以及對(duì)應(yīng)不同階段雙方在完成這些責(zé)任所需投入人力、物力、財(cái)務(wù)、時(shí)間的預(yù)算結(jié)果，乙方將按照一定比例收取技術(shù)轉(zhuǎn)讓費(fèi)。
2.考慮到甲方當(dāng)前的資金狀況，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，本協(xié)議簽署后，在甲方與投資方(合作方)達(dá)成合作(投資)后，如甲方實(shí)現(xiàn)的收入低于____萬(wàn)元人民幣，則甲方按所取得收入的____%向乙方支付技術(shù)轉(zhuǎn)讓費(fèi);如甲方實(shí)現(xiàn)的收入高于或等于____萬(wàn)元人民幣，則甲方除按上述約定支付外，對(duì)于收入超出____萬(wàn)元人民幣部分，超出部分作為獎(jiǎng)金全部支付給乙方。乙方為甲方招資合作____元或以下的，則按____%提取中介費(fèi)給乙方。超出____萬(wàn)部分的，作為獎(jiǎng)金全部支付給乙方。
3.甲方承諾在實(shí)現(xiàn)收益(即資金到甲方帳號(hào)的五個(gè)工作日內(nèi))按本協(xié)議第三條第二款計(jì)算金額劃入乙方帳號(hào);
4.如果在本協(xié)議有效期內(nèi)，經(jīng)甲乙雙方確認(rèn)的投資人(合作方)對(duì)甲方未進(jìn)行投資或開展合作，在本協(xié)議到期后一年內(nèi)，如果經(jīng)甲乙雙方確認(rèn)的投資人(合作方)對(duì)甲方進(jìn)行了投資(與甲方進(jìn)行了業(yè)務(wù)合作)，乙方均有權(quán)按照上述標(biāo)準(zhǔn)收取技術(shù)轉(zhuǎn)讓費(fèi);
5.合作期間，根據(jù)乙方業(yè)務(wù)開展的需要，乙方有權(quán)投入各項(xiàng)招商廣告和全方位的招商引資工作，乙方因上述工作所發(fā)生之合理費(fèi)用，必須事先征得甲方的同意，(如甲方對(duì)乙方的廣告投入不作書面確定，則該投入由乙方自行決定并承當(dāng)費(fèi)用)并提供有關(guān)費(fèi)用之正式發(fā)票，甲方將在收益后(資金到位)的____個(gè)工作日內(nèi)將費(fèi)用支付予乙方，如果逾期，則按每日____%罰息;
6.雙方共同承諾：將共同對(duì)技術(shù)轉(zhuǎn)讓工作程序進(jìn)行復(fù)核，確保技術(shù)轉(zhuǎn)讓來(lái)源符合有關(guān)法律規(guī)定。
第四條 終止條款
1.在以下情況下，甲乙雙方均有權(quán)終止本協(xié)議：
2.協(xié)議所規(guī)定的有效期屆滿，雙方未能就續(xù)簽協(xié)議達(dá)成一致。
3.任何一方嚴(yán)重違反本協(xié)議中的條款，另一方保留終止本協(xié)議之權(quán)利。
第五條 通知、管轄與爭(zhēng)議解決
1.本協(xié)議項(xiàng)下的所有通知均以書面形式，用傳真或郵寄方式送達(dá)，任何通知一經(jīng)收到即為生效。
2.本協(xié)議受中華人民共和國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)、條例、規(guī)則的管轄和保護(hù)。
3.因本協(xié)議而產(chǎn)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議，協(xié)議雙方首先應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決;協(xié)商不成功的，可向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。 第六條 法律訴訟(如有)
若甲方和投資方發(fā)生法律訴訟，需乙方協(xié)助調(diào)查，甲方支付乙方所發(fā)生的差旅費(fèi)用及其他甲方認(rèn)可的費(fèi)用。但乙方需保證投資方及其資金的合法性，若因此發(fā)生法律訴訟，乙方應(yīng)承擔(dān)所發(fā)生的費(fèi)用和甲方所遭受的一切經(jīng)濟(jì)損失。 第七條 協(xié)議效力及其他
1.本協(xié)議一經(jīng)雙方授權(quán)代表簽字蓋章即發(fā)生效力。
2.本協(xié)議之有效期限自雙方簽署之日起滿3個(gè)月終止。合同期滿后雙方如認(rèn)為有繼續(xù)合作的必要，可以續(xù)簽合同。
3.本協(xié)議雙方聯(lián)絡(luò)方式，應(yīng)書面通知對(duì)方。
4.本協(xié)議一式肆份，甲、乙雙方各執(zhí)貳份。 第八條 本協(xié)議未盡事宜由甲、乙雙方協(xié)商解決。
甲方：__________________
(授權(quán))代表：__________
______年______月______日
乙方：__________________
(授權(quán))代表：__________
______年______月______日
技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同4
甲方(受讓方)：
乙方(轉(zhuǎn)讓方)：
簽訂地點(diǎn)：
簽訂日期：
本合同由乙方將 (以下簡(jiǎn)稱該技術(shù))轉(zhuǎn)讓給甲方，并協(xié)助甲方解決小試、中試及臨床申報(bào)上的問(wèn)題。雙方經(jīng)過(guò)平等協(xié)商，在真實(shí)、充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，并由雙方共同恪守。
第一條 技術(shù)轉(zhuǎn)讓方式及所有權(quán)約定;
1.乙方同意將該技術(shù)所有權(quán)一次性轉(zhuǎn)讓給甲方。
2.轉(zhuǎn)讓后該技術(shù)的所有權(quán)、生產(chǎn)權(quán)歸甲方獨(dú)家所有。
3.該技術(shù)任何形式的技術(shù)改進(jìn)、申報(bào)權(quán)歸甲方獨(dú)家所有。
第二條 乙方應(yīng)向甲方提供的技術(shù)資料、樣品及協(xié)作事項(xiàng)如下：
1. 該技術(shù) 。
2. 該技術(shù) 。
3. 該技術(shù) 。
4. 不低于 g的該技術(shù) ，并對(duì)所有技術(shù)材料負(fù)有全部責(zé)任。乙方保證技術(shù)切實(shí)可行，能達(dá)到乙方提供的各步收率和質(zhì)量，終產(chǎn)物符合 要求。
5. 其他協(xié)作事項(xiàng)：
第三條 技術(shù)轉(zhuǎn)讓期限及交接方式：
1.乙方應(yīng)在本合同生效后 3 日內(nèi)向甲方移交所有相關(guān)小試、中試及制劑完整工藝資料等技術(shù)資料;
2.乙方應(yīng)在本合同生效后 日內(nèi)向甲方各步中間體、終產(chǎn)物的檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn);
3.乙方應(yīng)在本合同生效后 日內(nèi)向甲方提供產(chǎn)品主要雜質(zhì)的結(jié)構(gòu)確認(rèn)資料和少量樣品;
4. 乙方應(yīng)在本合同生效后 日內(nèi)向甲方提供不低于
g的中間體以及最終產(chǎn)物成品樣品。
5.提供的方式：乙方向甲方提供技術(shù)資料為紙質(zhì)文件和電子版資料各一套。
6.技術(shù)轉(zhuǎn)讓交接方式：本合同履約過(guò)程中及履行完畢后，所有該技術(shù)轉(zhuǎn)讓相關(guān)技術(shù)料由乙方按照合同約定期限到甲方所在地當(dāng)面交給甲方，甲方收到的向乙方出具收條。
第四條 技術(shù)轉(zhuǎn)讓費(fèi)用及付款方式：
1. 技術(shù)轉(zhuǎn)讓費(fèi)用總額為 (￥ 萬(wàn)元)。
2. 技術(shù)轉(zhuǎn)讓費(fèi)用由甲方 支付乙方。具體支付方式和時(shí)間如下：
①在簽訂合同 個(gè)工作日內(nèi)支付技術(shù)轉(zhuǎn)讓費(fèi)用總額的，即 。
②甲方完成小試及驗(yàn)證，連續(xù)三個(gè)批次合格后，支付 ，即 。
③甲方完成連續(xù)三個(gè)批次中試驗(yàn)證，并生產(chǎn)出合格的產(chǎn)品后，支付，即。
乙方開戶銀行名稱、戶名和帳號(hào)為：
開戶銀行：
戶名：
帳號(hào)：
第五條 本合同的變更必須由雙方協(xié)商一致，并以書面形式確定。但有下列情形之一的，一方可以向另一方提出變更合同權(quán)利與義務(wù)的請(qǐng)求，另一方應(yīng)當(dāng)在 日內(nèi)予以答復(fù);逾期未予答復(fù)的，視為同意。
1.國(guó)家政策變化;
2.其他不可抗力因素發(fā)生;
第六條 合同達(dá)成后，未經(jīng)甲方同意，乙方不得將該技術(shù)轉(zhuǎn)讓或泄漏給第三方。
第七條 乙方應(yīng)當(dāng)保證其交付給甲方的技術(shù)資料和工藝不侵犯任何第三人的合法權(quán)益。如發(fā)生第三人指控甲方實(shí)施的(由乙方轉(zhuǎn)讓給甲方的)技術(shù)侵權(quán)的，乙方應(yīng)當(dāng) 賠償甲方損失。
第八條 除國(guó)家政策和不可抗力因素外，乙方不得以任何理由終止合同，否則應(yīng)返還甲方已支付的所有款項(xiàng)。
第九條 雙方確定：因甲方原因?qū)е马?xiàng)目被SFDA退審，乙方不承擔(dān)責(zé)任，甲方應(yīng)該支付合同規(guī)定的所用款項(xiàng)。
第十條 雙方確定，在本合同有效期內(nèi)，甲方指定 李劍 為甲方項(xiàng)目聯(lián)系人，乙方指定為乙方項(xiàng)目聯(lián)系人。一方變更項(xiàng)目聯(lián)系人的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面形式通知另一方。未及時(shí)通知并影響本合同履行或造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
第十一條 雙方確定，出現(xiàn)下列情形，致使本合同的履行成為不必要或不可能的，一方可以通知另一方解除本合同。
1.因發(fā)生不可抗力或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
2.國(guó)家政策改變
第十二條 雙方因履行本合同而發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商、調(diào)解解決。協(xié)商、調(diào)解不成的，確定按以下第 項(xiàng)方式處理：
1.提交長(zhǎng)沙仲裁委員會(huì)仲裁;
2.在甲方所在地的人民法院起訴。
第十三條 本合同一式份，雙方各持具有同等法律效力。
第十四條 本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
第十五條 其他約定
甲方(蓋章)：__________________ 乙方：_________________________
代表人(簽字)：________________ 身份證號(hào)碼：____________________
_________年________月_______日 _________年________月_______日
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