關于醫院委托書模板
如果被委托人做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協議。在日常生活中，越來越多的事務需要用到委托書，來參考自己需要的委托書吧!以下是小編為大家推薦的關于一些醫院委托書模板，希望能幫助到大家!
醫院委托書模板篇1
患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____
委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________
有效證件號碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯系電話：___________________
有效證件號碼：_______________住址：_____________________
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________(手印)______年______月______日
受托人簽名：_______(手印)______年______月______日
醫院委托書模板篇2
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫院
戶籍地：__________________
代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。
受委托人：____________身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫院委托書模板篇3
姓名：______性別：______年齡：______住院號：______
委托人(患者本人)：______性別：______年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯系電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分
受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分
醫師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫院委托書模板篇4
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫院委托書模板篇5
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：
身份證號：
電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
醫院委托書模板篇6
委托書
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：
身份證號：
電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
醫院委托書模板篇7
茲因患者 因 工作關系 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫院
委托人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
醫院委托書模板篇8
____醫院
授 權 委 托 書
篇三：醫院復印病歷資料委托書
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫院：
現全權委托 (系我的 )前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
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