質量與持續改進實施方案
為了確保工作或事情順利進行，常常需要提前制定一份優秀的方案，方案是在案前得出的方法計劃。那么優秀的方案是什么樣的呢？下面是小編為大家整理的質量與持續改進實施方案，希望對大家有所幫助。
質量與持續改進實施方案1
一、指導思想
（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。
（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療與安全質量管理委員會
醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：
1、醫療質量與安全管理委員會職責
（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。
（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的年度工作計劃。
（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。
（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。
（5）制訂醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫院新技術、新方法的準入。
（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見。
（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。
（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。
2、醫務處質量控制辦公室職責
（1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會匯報。
（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。
（二）科室醫療質量與安全控制小組職責
科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：
1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。
（三）醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。
三、醫療質量與安全管理內容
（一）基礎醫療質量與安全管理
基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。
制度建設：建立健全
（1）工作制度、崗位職責；
（2）診療規范、操作技術常規；
（3）醫療流程；
（4）醫療質量考核標準。
2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。
3、服務臨床一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。
4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。
（二）環節質量與安全管理：
醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。
1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。
2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。
3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。
（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。
（2）抓好查對工作。
（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。
（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。
（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
（7）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。
（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。
（10）持證上崗，嚴格執業準入。
（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。
（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
（三）終末醫療質量與安全管理：
1、單病種與臨床路徑管理：
（1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。
（2）規范診療方案。
（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。
（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。
2、質量指標管理:作為重點考核內容。
四、醫療質量控制目標
（一）臨床醫療
1、病床使用率≥90
2、病床周轉次數≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95
7、手術前后診斷符合率≥95
8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90
質量與持續改進實施方案2
為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》，強化醫療服務監管制度建設，提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力，保障醫療安全，結合我市醫藥衛生體制改革發展的總體要求和加強醫療機構管理的工作安排，制定本方案。
一、目標任務
通過實施醫療質量提升年活動，進一步完善全市醫療機構醫療質量管理組織體系，落實醫療質量核心制度，切實履行監管職責，落實各項監管措施，強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權益。
二、實施范圍
全市各級各類醫療機構。
三、主要內容
（一）落實醫療質量安全核心制度
1.宣傳貫徹落實《醫療質量管理辦法》。各級醫療機構要進一步學習宣傳、貫徹落實《醫療質量管理辦法》作為重點工作，采取多種形式，開展不同層面的培訓，使每位醫院管理者、醫務人員全面掌握《醫療質量管理辦法》的規定與要求，并認真加以落實，為提升醫療質量管理工作奠定基礎。
2.進一步規范診療行為。醫療機構及其醫務人員依法依規開展診療活動，嚴格遵守醫療質量安全核心制度、有關臨床診療技術規范和各項操作規范以及醫學倫理規范，使用適宜技術和藥物，合理診療，因病施治，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。要按照《醫療技術臨床應用管理辦法》有關規定，加強醫療技術臨床應用管理，確保醫療質量安全。
3.加強重點部門重點環節管理。醫療機構要以提高醫療質量、保證醫療安全為重點，組織開展經常性專項檢查，加強對產房、新生兒室、手術室、門急診、血液透析室、消毒供應室等重點部門、重點環節的安全風險管理工作，針對存在問題落實持續改進措施。突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。充分發揮醫療機構內部醫療質控網的作用，落實醫療質量定期檢查考評制度。
4.提升醫院感染防控水平。醫療機構要健全醫院感染管理組織機構，按規定配備專（兼）職人員開展工作。進一步規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術室、重癥監護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、產房、新生兒室、消毒供應中心等部門的醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
5.繼續深入推進優質護理。進一步擴大優質護理服務覆蓋面，探索向基層醫療機構優質護理服務全覆蓋。深化“以病人為中心”的服務理念，落實責任制整體護理。持續改進護理服務質量。建立完善護理質量控制和持續改進機制，運用科學方法不斷改進臨床護理實踐；明確護理質量控制關鍵指標，利用信息化手段，建立定期監測、反饋制度，不斷提高護理質量。
（二）推動縣域健康服務共同體醫療質量整體提升
加強縣域健康服務共同體醫療質量建設。縣域健康服務共同體要加快并規范自身建設，進一步完善分工協作機制，做實共同體內資源共享、信息互聯互通。牽頭醫院要認真落實“雙下沉”。要不折不扣完成派出專家及專家團隊到基層開設專科專病門診、手術帶教、臨床查房、學術講座等工作任務，落實“人才下沉”。要進一步提升遠程醫療服務能力，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率，向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程影像、遠程心電、遠程檢驗、遠程培訓等服務，積極推進“基層檢查、上級診斷”的有效模式，落實“資源下沉”。要通過指導和幫扶達到共同體內醫療質量、檢查、檢驗結果同質化，實現共同體內醫學影像、醫學檢驗、檢查結果互認。要建立并完善考核機制，制定符合各方利益、兼顧公平的激勵機制。
（三）構建醫療服務質量管理長效機制
1.市、區縣兩級質控中心要加強對醫療技術臨床應用質量控制、質量抽查和技術評估工作。質控工作要做到兩個全覆蓋：即國家級和省級限制類醫療技術全覆蓋，所有開展限制類醫療技術的醫療機構全覆蓋。
2.各縣（市、區）衛生健康局要加大監督管理力度。特別是加強對社會辦醫療機構和基層醫療機構的監督管理，指導各級各類醫療機構按照《辦法》要求進行醫療技術臨床應用管理。要重點對限制類醫療技術臨床應用的開展情況、備案情況、信息報送情況、信息公開情況進行監管，對違規開展醫療技術臨床應用、不按要求備案、提供虛假材料、不按要求報送信息、開展禁止類技術臨床應用等違反《辦法》的行為及時糾正，并依法依規嚴肅處理，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
3.加強業務指導培訓。醫療機構要對全體員工進行醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規的培訓，提高員工規范執業的意識。建立院內人才培養機制，開展衛生專業技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛生專業技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。市、縣區級質控中心要落實質控中心管理制度，完善質控中心運作機制，充分發揮各質控中心的作用，深入基層醫療就開展培訓指導，不斷提升醫療質量。
（四）暢通投訴渠道
完善醫療糾紛處置體系建設，建立健全醫患溝通制度，醫療服務社會監督評價制度，暢通患者投訴渠道，及時解決醫患糾紛和矛盾，建立健全矛盾調處機制、內部管理機制、突發事件防控應急機制和檢查監督機制。
四、實施步驟
（一）準備和部署（20xx年7月）
印發活動方案，明確活動內容和重點工作，各醫療機構成立“醫療質量提升活動”領導小組和辦公室，具體負責醫療質量提升活動，制定詳細行動計劃，明確工作責任，落實各項措施。
（二）組織實施（20xx年8月—20xx年11月）
1.自查整改。各醫療機構要根據“醫療質量提升活動”工作目標和重點要求，針對以往醫療質量自查和督導中發現的問題認真整改，結合醫院實際，制訂實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。
2.檢查評估。市衛生健康委不定期對各醫療機構開展醫療質量提升活動進行檢查、指導、評價，確保實施效果。
3.督查整改。市衛生健康委將圍繞“醫療質量提升活動”重點內容對各醫療機構存在的問題開展督查整改，對違反醫療質量安全管理各項規定并造成嚴重后果的，市衛生健康綜合行政執法支隊按照相關法律法規嚴肅處理。
（三）總結交流（20xx年12月）
認真總結各醫療機構開展醫療質量提升活動的經驗及成效，召開會議，交流加強醫院制度建設，提高醫療質量，改進醫療服務的有效措施，表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型。
五、工作要求
（一）加強組織領導
各級各類醫療機構要制定具體工作方案，建立健全院、科兩級醫療質量管理組織，明確主要領導負總責，分管領導具體抓。各職能科室暢通工作機制，明確責任分工，認真落實工作要求。
（二）提升醫療質量
發揮醫療質量控制中心等專業組織的作用，加強對各醫療專業的質控檢查，幫助醫療機構不斷提升醫療質量；要加強醫療質量管理人員和臨床工作人員培訓教育工作，激發醫務人員主觀能動性，強化質量安全管理意識，熟悉質量安全管理政策。
（三）加強宣傳引導
各級醫療機構要注重對醫療質量改進先進經驗的挖掘，優秀案例進行行業內公示或社會公開。采用多種媒體形式，開辟專欄、專刊、專題節目，揚正氣，樹標桿，宣傳、推廣好的做法和先進經驗，提高群眾知曉度，營造良好氛圍。
質量與持續改進實施方案3
醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。
一、實施依據：
1、衛生部《醫院管理評價指南（20xx年版）》
2、衛生廳《山東省綜合醫院評價標準及實施細則》
3、衛生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》
4、上級醫政管理部門管理文件要求
二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。
1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組, 科室設質控員。
2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、
有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。
3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。
三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。
牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。
四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。
職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。
五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。
建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。
六、加強重點部門及重點崗位的管理。
各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制
十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。
七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。
建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。
八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。
九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。
十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。
質量與持續改進實施方案4
為了體現以“病人為中心”的優質護理服務理念，全面提高護理質量與護理服務水平，為病人提供安全、高效、優質的護理服務，達到護理質量持續改進的目的，特制定本方案。
一、成立護理質量管理委員會和護理質量管理小組。
成立由分管院長、護理部主任、護士長為主組成的護理質量管理委員會，護理質量實行護理部主任、護士長二級管理，各級護理質量管理組織通過定期、不定期的護理質量監控檢查，保證護理質量。
護理部護理質量控制小組由護理部和各科護士長組成護理質量管理系統，分為4個小組，小組成員及管理分工詳見附表（附件1），護理部主任隨機跟蹤各護理質量管理小組參加質量管理小組質量考核工作，并對護理質控工作予以管理指導。
二、護理部護理質量工作目標
1、基礎護理合格率≥98%（合格標準85分） 。
2、特、一級護理合格率≥95%（合格標準為85分） 。
3、急救物品完好率達100%。
4、護理文件書寫合格率≥97%（合格標準為90分）
5、護理“三基”理論考核合格率93%（合格標準為75分）
6、 護理技術操作考核合格率≥96%
7、消毒隔離質量合格率≥98%
8、病區管理合格率≥98%
9、一人一針一管一用滅菌合格率達100%
10、住院后患者壓瘡發生率0（難免壓瘡除外）
11、護理事故發生率0
三、護理質量管理小組質量考核方法。
1、常規質控：各質量管理小組，每月不定期質控1-2次。
2、單項質控：護理部可根據護理工作情況隨機組織人員進行單項質控。
3、護理文書質控：護理文書過程質控由護理文書管理組每月質控一次，科護士長對出院患者護理文書進行終末質控。
4、護理不良事件質控：各科室據實上報護理不良事件，護理部根據上報情況納入質控管理。
5、科室質控：科室護理質控小組每周至少進行質量檢查一次，優質護理服務示范病房護士長每天都要對病房管理和分級護理質量進行巡視檢查。
四、護理質量持續改進具體措施
1、審定護理工作程序和標準。
2、修訂護理質量考核辦法和考核標準。
3、定期和不定期對護理單元的護理質量考核情況進行抽查與評價，責任人和責任科室負責人針對存在問題分析原因制定整改措施，護理部一周內對存在問題進行檢查驗收。
4、每月至少一次召開護理質量分析會議，對共性和有爭議的問題進行討論，聽取意見分析原因，制定整改措施，布置質控重點。
20xx年1月
護理部
質量與持續改進實施方案5
為貫徹落實國家衛計委《進一步改善醫療服務行動計劃》和山東省衛計委關于印發《山東省進一步改善醫療服務行動計劃實施方案》的通知精神，不斷加強醫療服務管理、持續改進醫療質量，為人民群眾提供優質醫療服務，結合我院實際情況，特制定本方案。
一、指導思想和總體要求
堅持以病人為中心，以問題為導向，通過改善醫療服務環境、優化醫療服務流程、保障醫療質量安全、加強醫患溝通協調、建立健全機制、依靠科技支撐等措施，適應人民群眾醫療服務需求，落實深化醫藥衛生體制改革目標要求，為人民群眾提供安全、高效、便捷、價廉的優質醫療服務。
二、工作目標
自20xx---20xx年，用3年時間，結合我院創建三級醫院的工作任務，努力讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，醫療服務水平明顯提升，人民群眾看病就醫感受明顯改善，社會滿意度明顯提高，醫患關系更加和諧。
三、基本原則
（一）以質量為核心。始終堅持把提高醫療質量、保障醫療安全放在首位，確保患者醫療安全。
（二）以問題為導向。對醫療服務中群眾反映強烈的突出問題，有針對性地進行整改，持續改進醫療服務。
（三）以病人為中心。一切從病人的實際需求出發，端正服務理念，進一步提高服務意識，改造優化診療布局流程，落實便民惠民措施，體現人文關懷，切實改善群眾看病就醫體驗。
四、組織保證
醫院成立進一步改善醫療服務行動計劃實施方案領導小組。
組長：胡乃珂
副組長：
成員：
領導小組下設辦公室，辦公室設在醫務部，李強同志兼任辦公室主任。
五、推進措施
（一）加強核心制度落實，持續改進醫療質量
1、健全醫療質量控制體系。建立健全醫院、職能科室、科室三級醫療質量管理體系，有效履行考核、檢查、監督、評價和指導的職責。醫院質量管理委員會至少每季度督導評價一次，職能部門每周至少深入科室檢查一次，科室質控小組每月對科室醫療質量督導評價一次。
2、落實醫療核心制度。認真落實首診負責、三級醫師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會診、手術分級管理、術前討論、查對、病歷書寫規范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質量和安全核心制度。治愈好轉率99.3%，診斷符合率99.9%，甲級病歷率95.3%；護理病歷評審合格率98.1%，基礎護理合格率≥99.6%，危重患者護理合格率繼續保持在100%，醫院感染現患率≤4.7%（國家標準為≤8%）。
3、推廣臨床路徑管理。大力推行臨床路徑，擴大臨床路徑管理病種覆蓋范圍和入組比例，實行病種規范化診療。從20xx年開始，醫院將進一步加強臨床路徑管理，至20xx年底，醫院90%的出院患者按照臨床路徑管理。
4、加強合理用藥管理。全院抗菌藥物品種不超過35種，常用品種控制在33種。住院患者抗菌藥物使用率不超過51%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天37DDDs以下，門診患者抗菌素使用率不超過20%，其他類別醫院達到抗菌藥物臨床應用專項整治指標。開展細菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設，扎實推進處方、醫囑點評。進一步加強細菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設，全院臨床藥師不少于6人。落實規范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用，落實《醫院處方點評管理規范》，至20xx年底，醫院每月組織對25%的具有處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評。至20xx年底，對全院50%的處方、醫囑進行點評。
（二）提升醫療服務水平，改善患者就醫感受
1、探索醫聯體建設新模式。繼續在山東省立醫院的對口支援下，首都醫科大學北京安貞醫院、山東大學第二醫院耳鼻喉科結成技術合作關系，持續、深入推進醫聯體建設，建立緊密合作機制，探索醫聯體建設新模式不斷加強人才培養，不斷提升醫療技術水平，繼續加強科室和醫療團隊建設，確保對口支援落到實處、取得成效。
2、優化診室布局流程。全院推行首問負責制，在門診大廳設置導醫臺，提供流動導醫服務。確保患者掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤3分鐘，大型設備檢查出具檢查結果時間不超過2小時，常規檢查項目出具結果不超過30分鐘，急診檢查隨到隨查隨出結果。
3、改善便民服務設施。在門診大廳、檢查檢驗等人流密集區域為患者提供飲水、輪椅、座椅、紙筆等便民設施，診療區域設置舒適的候診區供病人候診、休息，改善手術室和ICU外家屬等候區設施條件。完善POS機、移動支付、自助繳費等收費結算服務。
4、為老年、兒童、殘疾、現役軍人等特殊就醫人群提供人性化服務。完善無障礙設施建設。針對這些特殊群體，在掛號、繳費、取藥等環節設立專門窗口，優先照顧就診、檢查、取藥。醫院服務隊隨時為老年患者、行動不便患者、孕婦、危急重癥病人及新入院病人提供陪送服務。
5、保護患者隱私。推行“一室一醫一患”診查制度。在對患者隱私部位檢查時（醫患異性），要有患者家屬或其他醫護人員在場。
6、完善住院服務。改善住院條件，完善入、出、轉院服務流程，實現住院全程服務。落實出院患者隨訪制度，逐步達到出院患者一周內隨訪率≥60%。
7、改善急診服務。加強急診綠色通道建設，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者等各類急危重患者，先救治，后繳費。落實應急救助制度。
8、延伸提供優質護理服務。不斷強化優質護理服務，積極開展體現科室服務特點的優質護理服務活動，以病人為中心，全面推行責任制整體護理服務，增強護理人員為患者提供專業照顧、病情觀察、協助診療、預防保健、慢病管理、康復促進等方面能力。各科室要開展常見病、多發病的臨床護理，為診斷明確、病情穩定的術后康復患者、慢性病患者、老年病患者等提供持續或長期護理服務。
9、合理調配醫療資源。根據患者就診情況，靈活調配院內醫療資源，打通影響患者看病就醫體驗的瓶頸環節，針對季節性疾病易發、高發的時段特點，尤其是兒童季節性疾病多發、突發時間節點，及時調配門急診資源，確保季節性疾病高發出現就診高峰時門急診運行平穩有序。要加強檢查、檢驗、藥房等多部門協作，信息共享共用，縮短高峰時段窗口排隊時間。根據患者病情，區分輕重緩急，統一調配住院病床資源，安排住院順序和住院床位，打破科室管理住院床位的傳統觀念，不斷提高住院床位使用效率。
10、以“互聯網+”為手段，建設智慧醫院，全面推進智慧醫療服務。以“互聯網+”為手段，利用互聯網信息技術，緊密圍繞患者醫療服務需求，加快信息化改造和升級，利用互聯網技術不斷優化醫療服務流程，逐步為患者提供預約診療、移動支付、床旁結算、就診提醒、結果查詢、信息推送等便捷服務；應用互聯網新技術，實現配藥發藥、內部物流、患者安全管理等信息化、智能化，不斷提高診療效率。
11、提升后勤服務能力和水平。不斷加強后勤服務管理，繼續改善醫院服務設施和就醫環境，進一步完善醫院標識，做到規范清晰；完善無障礙設施，方便殘疾人、行動不便的患者就醫。在患者候診區提供閱讀報刊、醫院文化宣傳、健康飲食、醫療小常識等服務，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食，切實改善衛生間潔凈狀況，配備相關衛生物品，為就醫者提供良好的服務環境。
（三）強化醫療安全管理，構建和諧醫患關系
1、落實患者安全措施。《手術安全核查表》執行率100%，確保對正確的患者執行正確的操作。加強手衛生管理，減少醫療相關感染風險。完善各個環節的防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。確保醫院年度承擔主要責任以上的一級醫療事故數為0，輸血安全事故為0，醫院感染爆發事件為0。
2、深入開展醫患溝通。充分尊重患方的知情權、同意權、選擇權。各項醫療服務有愛心、耐心、細心、責任心，注重心理疏導，做好宣教、解釋。對手術、有創診療操作、重癥患者等提供有效的心理疏導，采取措施舒緩患者緊張、恐懼、不安的情緒。建立醫患溝通責任人制度，住院患者有責任醫師、責任護士負責溝通，手術患者術前、術后由術者親自溝通。重視門（急）診患者溝通。
3、規范院內投訴管理。按照新修訂的《醫療糾紛預防和處理條例》的規定，客服部要認真做好接待患者和普通群眾的投訴處理和反饋，按照《醫院投訴管理登記表》要求，規范登記，及時處理、反饋投訴處理結果。對于患者反應強烈的問題，醫院領導要親自過問，并及時處理和反饋；對于患者集中反應的問題要有督辦、有整改。
4、完善醫患糾紛預防機制。公開醫療糾紛的解決途徑和流程，通過調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛，建立醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風險分擔的醫療糾紛處理體系。完善醫院內保及安防設施建設，鞏固保衛科建設成效，配合公安部門嚴厲查處涉醫傷醫違法案件。
5、認真落實院務公開。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用多種信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務，建立一日清單制度及大型檢查、高值耗材告知和報批制度，便于患者放心看病、明白消費。
六、落實行動計劃時間表
（一）動員部署（20xx年1月---4月）。結合我院具體情況，制定實施方案，召開工作會議，全面動員部署，細化任務措施，明確責任要求。
（二）組織實施（20xx年5月---20xx年11月）。按照省衛生計生委制定的實施方案精神，結合我院實際，用三年時間創造性地開展工作，做到事事有安排，件件有落實，真正讓老百姓得到便利。使全院就醫環境、醫療質量、服務水平和醫院管理達到三級醫院管理要求。
（三）評估總結（20xx年12月）。通過對改善醫療服務行動計劃實施方案的總結，發現工作中的成績和亮點，找出工作中存在的問題和缺陷，建立持續改善醫療服務的長效機制，促進醫療服務再上新臺階。
質量與持續改進實施方案6
一、總體目標
20xx-20xx年，全市各級各類醫療機構全面實施“進一步改善醫療服務行動計劃”。力爭用3年左右時間，努力讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，使醫療服務水平明顯提升、群眾看病就醫感受明顯改善、社會滿意度明顯提高、醫患關系更加和諧。
二、基本原則
大力弘揚“不畏艱苦、甘于奉獻、救死扶傷、大愛無疆”行業精神，堅持以人為本，堅持問題導向，堅持質量核心，堅持持續改進，大力推進深化改革和改善服務。
（一）堅持以病人為中心，進一步改進服務理念，改造優化診療布局流程，落實便民惠民措施，切實改善群眾看病就醫體驗。
（二）堅持以問題為導向，認真梳理醫療服務中群眾反映強烈的突出問題，提出針對性整改措施，細化分解整改任務，持續改進醫療服務。
（三）堅持以質量為核心，認真落實醫療安全核心制度，加強內部質量管理與控制，努力提高醫療質量，保障醫療安全。
（四）堅持持續改進，密切跟蹤群眾就醫需求，努力從體制、機制等方面分析深層次原因、尋找治本之策，采取可行措施，促進醫療事業持續發展。
三、工作措施
（一）進一步改善門診服務。
1.優化診室布局流程。根據門急診患者病種排序及其常規診查流程，合理布局各專業診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。開設簡易（便民）門診，分樓層設置掛號、繳費窗口，有效引導和分流患者。二級以上醫療機構實行電子排隊、叫號。
2.保持良好就診環境。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衛生保潔，加強衛生間等基礎環境管理，保持就醫、診療環境清潔、舒適、安全、有序。衛生間、坡道等特定區域設置防滑、防跌倒設施和警示標識。完善無障礙設施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。
3.設置標識清晰醒目。在門診大廳、電梯內、樓層侯診區域等醒目位置設置建筑平面圖、科室分布圖，完善就診流程引導系統。各科室、部門等標牌及指示標識準確、規范、清晰、明了，有明顯的路徑標識。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。
4.提供便民服務設施。完善自助預約、掛號、查詢等服務，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、自動取款機等便民設施。在有條件的醫療機構推行便民惠民“一站式”服務大廳，為患者提供導醫咨詢、病歷復印、預約診療、醫保報銷、健康管理等服務。
（二）進一步推進預約診療。
5.提高預約比例。積極推進區域預約診療平臺建設，為患者提供有效、便捷的多渠道預約方式（包括電話預約、網絡預約、短信預約、診間預約、微信預約、現場預約及自助預約機等）。三級醫院進一步提高開放預約的號源比例，20xx年底，三級醫院預約診療率≥30%，復診預約率≥60%，口腔、產前檢查復診預約率≥70%，20xx年底分別達50%、80%、90%。
6.開展預約轉診。二級以上醫院為基層醫療機構預留足夠的號源用于轉診，推進分級診療，支持雙向轉診。通過網絡、電話、窗口、診間、社區等多種方式、多種途徑，提供預約診療服務，方便患者預約。實行“預約優先”，對預約患者和預約轉診患者優先安排就診。
7.實現分時預約。全面推行分時段預約，合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫院候診時間。至20xx年底，住院患者分時段預約檢查比例達到100%，門診患者分時段預約就診率不低于預約就診患者的50%。
（三）進一步優化資源配置。
8.合理調配資源。根據門急診就診患者病種排序，科學安排各專業出診醫師數量，保證醫師有足夠的診查時間。合理安排檢驗檢查設備和人力資源，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，力爭做到預約診療患者及時檢查。二、三級醫院積極探索建立多學科協作診療模式，設立多學科綜合門診，為患者提供方便。中醫醫療機構根據中醫診療特點優化服務流程，縮短患者取藥等候時間。
9.推行日間手術。醫院在具備微創外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，逐步推行日間手術，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間。至20xx年，80%的三級綜合醫院推行日間手術。
10.實施急慢分治。三級醫院逐步轉診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩定的慢性病患者，由基層醫療機構實施治療、康復、護理、復查、隨訪，緩解三級醫院就診壓力。合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品數量和種類，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥目錄的銜接，滿足患者需求。
11.加強急診力量。加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務銜接，不推諉、拒診急診患者。急診醫護人員配置滿足急診工作需求，經過急診專業訓練，掌握危急重癥搶救技能。根據急診需求變化規律，合理調配急診力量，在急診量大的夏季和冬季，配備急診加強班。
12.及時救治重患。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。進一步推進疾病應急救助制度，及時救治無法查明身份或身份明確無力繳費但須緊急救治患者，按時做好應急救治費用核銷工作。
（四）進一步發揮信息技術優勢。
13.加強信息引導。通過新媒體、微平臺等途徑告知醫院就診時段分布信息，引導患者錯峰就診。對門診等候、預約診療、特殊檢查、特殊治療和手術前后的患者，通過新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務。通過診室內記賬、診間結算、手機等移動設備支付，減少患者排隊次數，縮短掛號、繳費、取藥排隊時間。
14.加強信息管理。加強醫院信息化建設，通過信息化手段改善醫療服務。推行電子病歷，建立互聯互通的大數據信息庫，提供診療信息、費用結算、信息查詢等服務，有條件的藥房推行自動化設備降低用藥錯誤。
15.提供信息查詢。在保障患者隱私的前提下，提供自助打印、手機信息、電話告知、網絡查詢等多種形式的檢查檢驗結果查詢服務。至20xx年，二級以上醫療機構能夠提供不少于3種檢驗結果查詢形式。
（五）進一步改善改善住院服務。
16.完善入、出、轉院服務流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知。做好入、出院手續辦理及結算時間預約安排，減少患者等候。加強轉院（科）患者的交接，及時傳遞患者相關信息，提供連續醫療服務，逐步實現轉院（科）醫療服務無縫銜接。
17.改善住院條件。加強病區規范化建設與管理，嚴格執行探視和陪護制度，為住院患者創造安靜、整潔、安全的住院環境。設立住院服務中心，為行動不便的住院患者提供陪檢等服務。改善患者膳食質量，提供臨床營養服務。
18.開展患者隨訪。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。根據患者隨訪結果，及時改進住院服務。借鑒銀行滿意度測評的做法和經驗，在門診窗口或者辦理出院手續時開展即時滿意度評價。至20xx年，出院患者隨訪率達到50%以上。
（六）進一步改進護理服務。
19.加強護理力量。按照責任制整體護理的要求配備護士，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。普通病房實際護床比不低于0.4:1，重癥監護病房護患比為2.5-3:1，新生兒監護病房護患比為1.5-1.8:1。門（急）診、手術室等部門根據門（急）診量、治療量、手術量等綜合因素合理配置護士。
20.落實優質護理。繼續擴大優質護理服務覆蓋面，至20xx年底，三級醫院所有病房開展優質護理服務，二級醫院中，至少80%的市直及以上駐泰醫院和至少50%的縣級醫院有60%的病房開展優質護理服務。優質護理服務結合科室實際，充分體現專科特色，有條件的醫院在門（急）診、手術室、血液透析室等部門開展優質護理服務。有條件的醫院為患者提供延續性護理服務。責任護士全面履行護理職責，根據所負責患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。
（七）進一步規范診療行為。
21.落實醫療核心制度。認真落實首診負責、三級醫師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會診、手術分級管理、術前討論、查對、病歷書寫規范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質量和安全核心制度。
22.落實患者安全措施。提高患者識別準確性，有效改進醫務人員之間溝通。術前標記手術部位，執行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛生，減少醫療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。
23.推廣臨床路徑。將推行臨床路徑管理作為規范診療服務行為的重點措施，大力推進，至20xx年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實現患者明明白白就診。
24.加強合理用藥。運用處方負面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應用。至20xx年底前綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，其他類別醫院達到抗菌藥物臨床應用專項整治指標。規范激素類藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、輔助用藥臨床應用，加強臨床使用干預，推行個體化用藥，降低患者用藥損害。
25.檢查結果互認。在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進醫聯體內醫療機構檢查、檢驗結果互認和同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作。鼓勵設置獨立的檢驗、病理診斷、影像檢查機構，利用遠程醫療手段為基層醫療機構和就診患者提供檢查檢驗服務。
26.誠信診療收費。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用手機等移動設備或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務，實現明白、合理收費。逐步擴大實施單病種支付范圍，降低患者費用負擔。繼續推行“先診療后付費”模式。
（八）進一步注重人文關懷。
27.體現良好風貌。醫院工作人員（包括實習、進修人員）著裝整潔、規范，佩戴胸卡，易于患者識別。醫務人員語言通俗易懂，態度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風。嚴禁醫務人員帶熟人加塞插隊。
28.注重心理疏導。加強醫務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。各項診療服務有愛心、耐心、責任心，及時了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術或重癥患者提供心理疏導，有效緩解患者不安情緒。實施有創診療操作時采取措施舒緩患者情緒。
29.保護患者隱私。執行“一室一醫一患”診查制度，在門診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，不在住院患者床頭卡寫入院診斷。
30.加強志愿服務。加強醫院社工和志愿者隊伍專業化建設，逐步完善社工和志愿者服務。二級以上級醫院應積極開展社工和志愿者服務，優先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。婦幼保健院、艾滋病定點醫院等專科醫院可以與兒童、艾滋病患者關愛組織等合作，提供體現專科特色的志愿者服務。充分發揮社工在醫患溝通中的橋梁和紐帶作用。
（九）進一步促進醫患和諧。
31.推進三調解一保險機制建設。公開醫療糾紛的解決途徑和流程，積極引導患者依法維權，通過調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。大力推進醫療糾紛人民調解工作，建立以醫療糾紛人民調解為主體，醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風險分擔機制相銜接的醫療糾紛處理體系。完善醫療糾紛人民調解組織保障機制，提高人民調解成功率。完善醫療責任保險有關制度，提高醫療責任保險覆蓋面。積極建立以醫療責任保險為主、醫療意外險等為補充的醫療責任風險分擔形式，實現全市二級以上醫院醫療責任保險參保全覆蓋。
32.規范院內投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴，有統一的專門部門和專門人員負責患者投訴處理和反饋，公布管理部門、地點、接待時間及聯系方式。對于患者反應強烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應的問題有督促整改、持續改進。
四、落實行動計劃時間表
（一）動員部署（20xx年4月）。各縣市區衛生局、各級各類醫療機構按照省衛計委和我局要求，結合本地區、本單位實際制定具體工作方案，細化任務措施，明確責任要求，及時召開會議，層層動員部署，全面啟動行動計劃。
（二）組織實施（20xx年5月—20xx年12月）。各縣市區衛生局指導、督促、推動轄區內各醫療機構落實改善醫療服務各項舉措。各醫療機構明確牽頭部門和責任分工，創新途徑和方法，創造性開展工作，讓人民群眾通過該項行動真正體會到醫改成效。要通過深化公立醫院改革、推進分級診療等各項改革措施，為醫療機構改善醫療服務創造有利條件，確保改善服務與深化改革互相助力、協同推進。
（三）督查整改。要把督查、整改貫穿于活動的全過程。各縣市區衛生局要采取明查與暗訪相結合的方式，對醫療機構工作開展情況進行督查考核，做到有考核、有改進、有提高。各醫療機構要開展自查自糾，對照任務目標進行認真梳理、客觀評價，找出不足，切實整改。市衛生局將采取明查與暗訪相結合的方式，對各縣市區、市直及駐泰各醫療機構工作開展情況進行督查考核，并對主要任務指標落實完成情況按季度通報；對于落實工作不力而發生嚴重問題、造成不良影響的單位依法依規嚴肅追責。
（四）總結提高。各縣市區衛生局、市直及駐泰有關醫療機構每年認真總結本年度工作開展情況，并將總結報告（包括取得的成績、突出的亮點及存在的問題等）于10月底前報送我局。20xx年10月底前，各縣市區衛生局、市直及駐泰有關醫療機構將三年來改善醫療服務各項舉措落實情況總結報送我局。各地各單位要對三年的活動情況、成績和不足進行充分總結，將好的做法和工作模式用制度的形式固化下來，對于存在的問題和不足要認真分析，不斷完善工作方式方法，逐步建立完善長效工作機制。
質量與持續改進實施方案7
“進一步改善醫療服務行動計劃”(以下簡稱行動計劃)實施3年來，北京地區醫療機構和廣大醫務人員按照統一部署，積極落實各項重點工作，以創新舉措不斷提升北京地區患者滿意度，切實增強了北京地區人民群眾獲得感。為進一步加強醫療服務管理，提高醫療服務質量，改善人民群眾看病就醫感受，按照國家衛生計生委《進一步改善醫療服務行動計劃(20xx-20xx年)》要求，制定本工作方案。
一、工作目標
20xx—20xx年，進一步鞏固改善醫療服務的有效舉措，將其固化為醫院工作制度，不斷落實深化。進一步應用新理念、新技術，創新醫療服務模式，不斷滿足人民群眾醫療服務新需求。利用3年時間，努力使診療更加安全、就診更加便利、溝通更加有效、體驗更加舒適，逐步形成區域協同、信息共享、服務一體、多學科聯合的新時代醫療服務格局，推動醫療服務高質量發展，基層醫療服務質量明顯提升，社會滿意度不斷提高，人民群眾看病就醫獲得感進一步增強。
二、鞏固切實有效舉措，形成醫院工作制度
在總結20xx-20xx年改善醫療服務行動計劃經驗成效的基礎上，自20xx年起，醫療機構要建立預約診療制度、遠程醫療制度、臨床路徑管理制度、檢查檢驗結果互認制度、醫務社工和志愿者制度等。
(
一)預約診療制度。三級醫院進一步增加預約診療服務比例，大力推行分時段預約診療和集中預約檢查檢驗，分時段預約診療精確到30分鐘；二級綜合醫院分時段預約診療精確到1小時。三級醫院優先向醫聯體內基層醫療衛生機構預留預約診療號源。對于預約患者和預約轉診患者實行優先就診、優先檢查、優先住院，引導基層首診、雙向轉診。有條件的醫院逐步完善住院床位、日間手術預約服務，探索提供預約停車等延伸服務。責任部門：委醫政醫管處、基層衛生處，市中醫局
(二)遠程醫療制度。到20xx年底前，我市各綜合醫聯體實現遠程醫療覆蓋本醫聯體內100%醫療機構。深入推進北京市遠程會診中心建設工作，向醫療機構提供遠程會診、遠程影像、遠程超聲、遠程心電、遠程病理、遠程查房、遠程監護、遠程培訓等服務。基層醫療衛生機構逐步擴大遠程醫療服務范圍，使更多的適宜患者能夠在家門口獲得上級醫院診療服務。基層醫療衛生機構可以探索為簽約患者提供適宜的遠程醫療、遠程健康監測、遠程健康教育等服務。
責任部門：委醫政醫管處、基層衛生處、信息統計處，市中醫局
(三)臨床路徑管理制度。各級公立醫療機構特別是二級以上公立醫院要實現臨床路徑管理信息化，逐步將藥學服務、檢查檢驗服務等納入臨床路徑管理，增加住院患者臨床路徑管理比例，實現臨床路徑“醫、護、患”一體化，增強臨床診療行為規范度和透明度。有條件的醫聯體內可以探索建立一體化臨床路徑，各級醫療機構分工協作，為患者提供順暢轉診和連續診療服務。市級衛生計生行政部門將利用信息化手段，加強對醫療機構開展臨床路徑工作管理。
責任部門：委醫政醫管處，市中醫局
(四)檢查檢驗結果互認制度。在全市實現醫學檢驗、醫學影像、病理等專業醫療質量控制100%覆蓋。醫療機構通過市、區級等相關專業醫療質量控制合格的，在相應級別行政區域內檢查檢驗結果實行互認。醫聯體內實現醫學影像、醫學檢驗、病理檢查等資料和信息共享，實行檢查檢驗結果互認。
責任部門：委醫政醫管處，市中醫局
(五)醫務社工和志愿者制度。醫療機構設立醫務社工崗位，負責協助開展醫患溝通，提供診療、生活、法務、援助等患者支持等服務。三級醫院可以設立醫務社工部門，配備專職醫務社工，開通患者服務呼叫中心，統籌協調解決患者相關需求。醫療機構大力推行志愿者服務，鼓勵醫務人員、醫學生、有愛心的社會人士等，經過培訓后為患者提供志愿者服務。
責任部門：委公眾權益保障處、組織人事處
三、創新醫療服務模式，滿足醫療服務新需求
結合我市實際情況，充分運用新理念、新技術，促進醫療服務高質量發展，保障醫療安全。20xx—20xx年改善醫療服務行動計劃重點在以下10個方面創新醫療服務，進一步提升人民群眾獲得感。
(一)以病人為中心，推廣多學科診療模式。獲得國家或北京市臨床重點專科建設項目的醫療機構，要針對疑難復雜疾病、多系統多器官疾病等，開設多學科診療門診，為患者提供“一站式”診療服務；面向住院患者，探索以循證醫學為依據，制定單病種多學科診療規范，建立單病種多學科病例討論和聯合查房制度，為住院患者提供多學科診療服務。有條件的醫療機構，可將麻醉、醫學檢驗、醫學影像、病理、藥學等專業技術人員納入多學科診療團隊，促進各專業協同協調發展，提升疾病綜合診療水平和患者醫療服務舒適性。中醫醫療機構要持續探索建立符合中醫學術特點，有利于發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效，方便群眾看病就醫的中醫綜合治療、多專業聯合診療等模式。
責任部門：委醫政醫管處，市中醫局
(二)以危急重癥為重點，創新急診急救服務。推動我市胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心的建設，加強院前院內銜接。醫療機構不斷優化院內救治流程，實現相關專業統籌協調，為患者提供醫療救治綠色通道和一體化的綜合救治服務，提升重大急性病醫療救治質量和效率。按照《關于進一步提升急性心腦血管疾病醫療救治能力的通知》(京衛醫〔20xx〕256號)要求，落實《北京市進一步提升急性心腦血管疾病醫療救治能力工作方案》的各項工作安排。探索在我市建立陸地、空中立體救援模式。
責任部門：委醫政醫管處、老年婦幼處、應急辦，市中醫局
(三)以醫聯體為載體，提供連續醫療服務。結合《北京市分級診療制度建設20xx-20xx年度重點任務》(京衛醫〔20xx〕267號)要求，推進醫聯體內電子健康檔案和電子病歷信息共享，醫聯體內各醫療機構間以單病種一體化臨床路徑為基礎，明確分工協作任務，以病人為中心，為患者提供健康教育、疾病預防、診斷、治療、康復、護理等連續醫療服務，完整記錄健康信息。加強醫療質量控制體系建設，重點加強醫聯體連續醫療服務各環節的醫療質量控制，推動基層醫療質量有效提升，保障醫療安全。深入推進緊密型醫聯體、專科醫聯體建設，努力形成患者有序流動、醫療資源按需調配、醫療服務一體化的分級診療格局。
責任部門：委醫政醫管處、基層衛生處、老年婦幼處、信息統計處，市中醫局
(四)以日間服務為切入點，推進實現急慢分治。以北京市9家三級醫院開展的日間手術試點工作為基礎，完善工作制度和工作流程，逐步擴大日間手術病種范圍，逐年增加日間手術占擇期手術的比例，縮短患者等待住院和等待手術時間，提高醫療服務效率。有條件的醫院，可設置日間病房、日間治療中心等，為患者提供日間化療、新生兒日間藍光照射治療等日間服務，提高床單元使用效率，惠及更多患者。醫聯體內基層醫療衛生機構為日間手術和日間治療的患者提供隨訪等后續服務。
責任部門：委醫政醫管處、基層衛生處，市中醫局
(五)以“互聯網+”為手段，建設智慧醫院。各級醫療機構特別是三級醫療機構，要圍繞患者醫療服務需求，利用互聯網信息技術擴展醫療服務空間和內容，提供與其診療科目相一致的、適宜的醫療服務；利用互聯網技術不斷優化醫療服務流程，為患者提供預約診療、移動支付、床旁結算、就診提醒、結果查詢、信息推送等便捷服務；應用可穿戴設備為簽約服務患者和重點隨訪患者提供遠程監測和遠程指導，實現線上線下醫療服務有效銜接。要加強以門診和住院電子病歷為核心的綜合信息系統建設，利用大數據信息技術為醫療質量控制、規范診療行為、評估合理用藥、優化服務流程、調配醫療資源等提供支撐；應用智能導醫分診、智能醫學影像識別、患者生命體征集中監測等新手段，提高診療效率；應用互聯網、物聯網等新技術，實現配藥發藥、內部物流、患者安全管理等信息化、智能化。
責任部門：委醫政醫管處、信息統計處、藥械處，市中醫局
(六)以“一卡通”為目標，實現就診信息互聯互通。基于區域全民健康信息平臺，在北京通框架下，加強居民健康卡、醫保卡、京醫通卡等就診卡應用，逐步實現患者在我市醫療機構就診“一卡通”。拓展并完善京醫通平臺服務功能，開展移動端就診信息查詢、化驗檢查結果信息推送和自助打印。
責任部門：委信息統計處
(七)以社會新需求為導向，延伸提供優質護理服務。進一步擴大優質護理服務覆蓋面，實現二級以上醫院優質護理服務全覆蓋，基層醫療衛生機構逐步開展優質護理服務。在醫聯體內實現優質護理服務下沉，通過培訓、指導、幫帶、遠程等方式，將老年護理、康復護理、安寧療護等延伸至基層醫療衛生機構。有條件的醫療機構可以為合作的養老機構內設醫療機構提供護理服務指導，提高醫養結合護理服務水平。有條件的基層醫療衛生機構，可以探索為患者提供上門護理、居家護理指導等服務。
責任部門：委醫政醫管處、老年婦幼處、基層衛生處，市中醫局
(八)以簽約服務為依托，拓展藥學服務新領域。二級以上醫院實現藥學服務100%覆蓋，臨床藥師利用信息化手段，為門診和住院患者提供個性化的合理用藥指導。加強醫聯體內各級醫療機構用藥銜接，對向基層醫療衛生機構延伸的處方進行審核，實現藥學服務下沉。臨床藥師通過現場指導或者遠程方式，指導基層醫療衛生機構醫務人員提高合理用藥水平，重點為簽約服務的慢性病患者提供用藥指導，滿足患者新需求。充分運用信息化手段開展中藥飲片配送等服務，縮短患者取藥等環節等候時間，鼓勵中醫醫院為患者提供中藥個體化用藥加工等個性化服務。
責任部門：委醫政醫管處、藥械處、基層衛生處，市中醫局
(九)以人文服務為媒介，構建和諧醫患關系。加強人文關懷，弘揚衛生計生崇高職業精神，醫療機構特別是三級醫院要建立醫務人員和窗口服務人員的服務用語和服務行為規范。加強患者隱私保護，在關鍵區域和關鍵部門完善私密性保護設施。有條件的醫療機構可以探索開展心血管疾病、腫瘤疾病、糖尿病等慢性病相關臨床科室與精神科、心理科的協作，為患者同時提供診療服務和心理指導。
責任部門：委醫政醫管處、公眾權益保障處，市中醫局
(十)以后勤服務為突破，全面提升患者滿意度。各醫療機構要不斷改善設施環境，標識清晰，布局合理。加強后勤服務管理，重點提升膳食質量和衛生間潔凈狀況。有條件的醫療機構可以在公共區域為候診患者提供網絡、閱讀、餐飲等舒緩情緒服務，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食。
責任部門：委醫政醫管處，市中醫局
四、精心組織抓好落實，改革改善同步推進
(一)加強組織領導，確保取得實效。各級衛生計生行政部門要繼續加強對改善醫療服務工作的組織領導，鞏固和深化第一個三年行動計劃取得的經驗和成效，根據本轄區醫療服務實際情況，細化第2個三年行動計劃實施方案。要指導醫療機構不斷創新改善醫療服務理念和措施，使改善醫療服務的力度不斷加大、內容不斷深入、質量不斷提升，成效更加顯著，惠及更多患者，逐步縮小醫療服務領域供需差距。
(二)調動醫務人員積極性，提升患者滿意度。各級衛生計生行政部門和醫療機構要關心關愛醫務人員，充分發揮健康中國建設主力軍作用。各級領導都要主動深入醫療衛生一線，做到精神上鼓勵、工作上幫助、事業上支持、生活上保障，讓他們舒心、順心、安心地為患者精心服務。市級衛生計生行政部門將積極運用互聯網和大數據，建立滿意度管理制度，動態調查患者就醫體驗和醫務人員執業感受。通過滿意度測評，不斷調整和完善改善醫療服務行動計劃實施方案。同時，將滿意度測評納入醫療衛生機構綜合績效考核，并將其作為考核改善醫療服務行動計劃實施效果的重要指標，確保醫療服務持續改進，醫患獲得感穩步提高。
(三)持續深化醫改，做好政策保障。各級衛生計生行政部門要將改善醫療服務與深化醫改同部署、同推進，堅持改革改善兩手抓。要大力推進分級診療制度建設，為醫療機構改善醫療服務創造條件。要將行動計劃中可復制、可推廣的經驗固化為現代醫院管理制度的重要內容，保障效果可持續。
(四)加大宣傳力度，典型示范引領。各級衛生計生行政部門要將宣傳工作與改善醫療服務同步推進，制定行動計劃實施方案時要同步制定宣傳方案。要加強同宣傳部門和各類媒體的溝通與合作，確保持續宣傳改善醫療服務典型和成效。要不斷發掘和樹立改善醫療服務的先進典型，宣傳推廣一批示范醫院、示范崗位、示范個人，形成典型帶動、示范引領的工作氛圍。
質量與持續改進實施方案8
一、行動目標
進一步貫徹落實新一輪改善醫療服務和雙命名雙提升雙滿意行動計劃，推動建立全過程、全鏈條、全方位、全周期的優質醫療服務，按照《山東省進一步改善醫療服務60條措施》、《臨沂市看病就醫便民惠民服務行動計劃》和《臨沂市改善醫療服務專項行動實施方案》精神要求，認真解決《問政臨沂》及調研中查擺的突出問題，不斷加強衛健系統的內部管理，積極推廣惠民便民措施，著力提升醫療衛生服務水平和服務質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，切實保障人民群眾健康權益。
二、行動范圍
全縣所有公立及民營醫療機構，達到醫療機構全覆蓋。
三、主要措施
（一）門診服務改善行動
1、優化流程再造。根據門急診患者病種排序及其常規診查流程，合理布局各專業診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。
2、秋冬兒科門診應急行動。重點改造提升兒科門急診，增加兒科醫師。開設簡易（便民）門診，有效引導和分流患者。動態監測門診量情況，合理調配醫務人員，在冬春季兒童呼吸道疾病高峰和夏秋季消化道疾病多發時段，根據需求適當延長兒科診療時間、開足服務窗口或增加機動窗口。
3、就診環境整治行動。在人員集中處和必經之路、院內道路轉彎處和分叉處等有導引標識，明確體現當前位置。醫院各建筑物有明確的名稱（樓號）及標識，能體現其主要功能。夜間有適當的照明，確保各類導引圖、導引線等標識清晰可見。醫院門診大廳、急診大廳、住院大廳等有布局分布圖，有明確的就診及出入院流程，就診指引清晰醒目。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衛生保潔，開展無害化廁所整潔、清潔供暖檢查等專項行動，做到衛生間無污漬、無異味、無雜物。完善無障礙設施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。
4、強化便民服務行動。門診大廳醒目位置設置導診臺，二級及以上醫院配備不少于2名、鄉鎮衛生院配備至少1名專職導診員，為患者提供咨詢、導診、輪椅借用等必要的便民服務。門診及病房區域為患者提供必要的便民服務，包括無線網絡、手機充電設備、紙、筆、花鏡、針線以及開水爐（提供24小時熱水）等，設置志愿者崗位，為患者提供志愿者服務。二級及以上醫院要提供自助掛號、充值、繳費、查詢、打印檢驗檢查結果等自助服務，配備專人指導患者使用自助設備。嬰幼兒就診集中區域設置哺乳室，內部配備嬰兒護理臺、座椅、冷熱水等服務設施。開設門診綜合服務中心，配備專職人員提供醫療和醫保咨詢，提供醫學診斷等相關證明審核蓋章、失物招領、協助自助血壓測量、患者小件物品臨時寄存（寄存柜）等服務。
5、解決停車難問題。車位緊張的醫院停車位應優先供就醫者停放車輛，職工私家車原則上不得入院停放。推進醫療機構內部停車場累進式，縮短車輛在院時間。對于到院就醫或探病的車輛，采取一小時內免費，保證病患者及其家屬能夠享受停車優惠政策。
（二）急診急救整治行動
加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務銜接，不推諉、拒診急診患者。落實應急救助制度，對于需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確但無力繳費的患者，要及時救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。縣級醫院推進急診搶救室、重癥監護室一體化建設，健全快速預檢分診機制，強化院前急救質量控制考核。承擔急救任務的醫療機構全部接入“云急救”綜合救治服務系統，實現急救患者一鍵報警、自動定位、“五屏聯動”、快速急救的一體化綜合救治服務。
（三）預約服務行動
二級及以上醫院全部開通預約服務，通過網站、就診場所張貼等多種方式向患者宣傳預約知識；提供線上、電話、現場等3種以上預約方式。合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫院候診時間。實施分時段預約掛號，縣人民醫院預約時段精確到20分鐘。實施分時段預約檢查檢驗，縣人民醫院預約時段精確到30分鐘。科學合理放號，避免深夜放號、凌晨放號等情況。
（四）檢查檢驗規范行動
1、合理安排檢驗檢查設備和人力資源，減少不必要的檢查項目，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，檢驗結果的報告時間符合要求。縣人民醫院實現急診臨檢≤30分鐘，急診生化免疫≤2小時，臨檢常規≤30分鐘，生化免疫常規≤1個工作日，常規微生物檢驗≤4個工作日（真菌等特殊病原體檢驗除外）。影像檢查結果的報告時間符合要求。急診X線攝影檢查≤30分鐘，急診CT、MR檢查急診報告≤1小時、正式報告≤12小時；普通X線攝影檢查≤4小時，普通CT、MR檢查≤24小時（特殊檢查如三維重建、血管灌注、造影等除外）；X射線熒光透視檢查后即時出具；胃腸造影檢查≤60分鐘；超聲檢查≤30分鐘。
2、推進檢驗結果“一單通”。門診收費處做到辦卡、充值、結算一站式服務；住院處做到入院、收費、記賬、出院結算一站式服務。在省級臨床檢驗中心質控合格的檢驗結果一單通基礎上，三級醫院實現京津冀魯檢驗結果互認。
（五）特殊群體綠色通道建設行動
各醫療機構（或定點醫療機構）應至少設置1處專門的綠色通道窗口，張貼優先標識，為現役軍人、殘疾人、老年人、因公負傷的公安民警、計劃生育特殊家庭、貧困人口中的大病患者、高層次人才和優秀企業家等特殊群體在就醫時（需持有相關證件）提供掛號、就診、收費、取藥、醫保報銷、入（出）院辦理等優先、便捷服務。設置綠色通道咨詢電話并進行公示，明確服務專員，為享受綠色通道服務的患者提供全流程就診服務。
（六）服務態度整治行動
1、暢通投訴渠道。提供24小時投訴電話、意見箱、網絡等多種投訴途徑，并在門診大廳、住院處、候診區等醒目位置及網站公布。嚴格落實《醫療機構投訴管理辦法》，設立投訴溝通中心（辦公室），制定完善醫患溝通相關制度，實行“首訴負責制”；合理設置相應的辦公場所，配備專職人員。
2、完善制度規定。各醫療機構工作人員掛牌上崗，儀表端莊，態度和藹，服務真誠，禮讓患者，首問負責。醫務人員耐心接診、細心診療，落實首診負責制，保障患者一次就診過程中診療服務的連續性。設置服務用語行為規范。所有對外服務窗口對患者咨詢做到一次性告知清楚，減少患者奔波。提高醫務人員醫患溝通能力。針對工作人員服務態度建立專門的考核和管理辦法，明確獎懲措施。對工作期間玩手機、看書、長時間離崗、推諉扯皮等漠視群眾利益的行為堅決予以嚴肅、頂格處理。
3、獎懲措施落實。各醫療機構要出臺完善規范醫務人員服務態度的規章制度，與醫務人員年度考核及績效掛鉤，因服務態度不好被患者投訴舉報的，要全院通報。縣衛健局將醫德醫風納入年度對各級醫療機構考核內容，接到患者對相關醫務人員投訴的，除非醫院或醫務人員能提供相關證據，將扣除年度考核相應分值。
4、全面整改落實。各醫療機構領導班子成員要換位思考、定期巡查，親身體驗患者從入院到出院、從線上到線下、從醫療到服務的全方位就醫流程，對體驗過程中發現的服務態度、服務流程、就醫環境等方面存在的問題進行徹底整改。各鎮街衛生院負責轄區村居衛生室各項工作落實并督促整改。
四、實施步驟
專項行動活動時間為20xx年1月至20xx年3月，分3個階段實施。
（一）集中整治階段（20xx年1月6日至1月31日）。各級醫療機構制定本部門行動計劃，啟動實施專項行動。按照本方案中的具體措施，結合日常監督檢查，對轄區醫療衛生機構開展集中排查整治，實現轄區內醫療機構全覆蓋，各醫療機構要提高政治站位，明確行動目標，嚴格落實行動措施，開展教育培訓和內部管理自查自糾，加大查處力度，使醫療服務質量和水平有效提升。
（二）督導檢查階段（20xx年2月1日至20xx年2月29日）。縣衛健局對專項行動工作開展情況進行檢查評估，重點核查工作落實和舉報投訴線索調查處理情況，確保專項行動取得實效。建立健全督查考核機制和評估體系，定期開展任務落實成效督查，強化結果運用。將群眾滿意度作為評價服務行動的重要指標，定期通報工作進度和存在問題，對于工作落實不力、對群眾反映問題查處不到位的督促整改并嚴肅問責。
（三）總結宣傳階段（20xx年3月）。縣衛健局對專項行動開展情況進行系統總結，各醫療機構要通過自媒體、網站、院刊、電子屏等多種宣傳方式，加強對改善醫療服務專項行動和工作成效的宣傳，營造良好的輿論氛圍。
質量與持續改進實施方案9
為持續改進護理質量、保證病人安全，護理質量管理委員會經過討論，對部分護理質量標準進行重新修訂，并制定了專科質量標準，調整各條線質控人員，完善質量管理方案。具體如下：
一、成立質量管理組織
（一）成立全院性的護理質量管理委員會
（二）各科室成立護理質量管理小組，護士長任組長
（三）職責
主任：全面負責護理質量管理，確保護理工作目標的實現。
組長：制定護理質量控制方案，并不斷修訂各項護理質量考核標準，對全院護理質量進行全程控制。
副組長：協助制定護理質量控制方案，并協助修訂各項護理質量考核標準，不定期參加分管病區的護理質控會議，指導各護理單元完成本單元的護理質量控制。
組員：按分工定期做好所屬條線的護理質量檢查、評價，提出改進措施。負責本條線的合理質量控制。
二、日常護理質量控制：采用各質控小組每月檢查、考核并針對問題分析原因，提出改進方案的方法控制，具體如下：
1.各條線組長為進行考核的牽頭人，根據護理部計劃對所負責的內容召集組員進行質量考核活動。考核結束后對資料進行整理，及時向護理部匯報考核情況。
2.考核辦法：條線考核每月進行，組長可自行選擇考核時間，并報護理部，護理部根據情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點考核的內容有護理部定，并與考核當天通知考核組組長。考核組成員必須按要求內容進行考核。標準為20xx年新修訂的內容。（護理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護理、健康教育、護理程序每月內外科各抽2個病區中的一名護士，健康教育抽5名病人；基礎護理、一級護理每月每病區考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區管理病區查5個房間；病區安全管理、高危科室每月必查）。
3. 各質管小組在考核過程中，對每個科室存在的問題，及時向本科室護士長或當班人員反饋。
4.各質管小組在考核結束后，對所檢查的項目進行書面評價、分析存在問題的原因，提出整改措施。匯總結果于每月25號前送護理部。
5.護理部在月底護士長例會上，根據各質控小組考核存在問題進行書面總反饋，并在下月5號前發送至院簡報。
6.護理服務滿意度有監察科發放的調查表未準。
三、夜間護理質量控制：
1.夜間質量檢查采用值班護士長每日巡查，護理部不定期檢查的方式進行。
2.值班護士長每日夜間必需巡視病房一次，了解護士勞動紀律、儀容儀表等情況；檢查病區環境、夜間治療護理工作是否規范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護理部。
3.值班護士長在值班期間應保持手機通暢，及時發現并解決夜間突發事件，協助搶救危重病人。
4.護理部不定期指定相關人員，對各病區護理質量進行檢查，檢查結果與本月考核掛鉤。
四、節假日護理質量控制：
1.各科室在節假日期間應合理排班，并排備班人員。
2.護士長在節假日期間應指定專人負責本科室當天的護理質量。
3.護士長在節假日內應保持通信通暢，及時處理科室內突發事件。
4.護理部在節假日內不定期檢查各科室護理質量及各項規章制度執行情況。
五、各科室質量控制
1.各科室成立護理質量管理小組，全面負責本科室護理質量控制，護士長任組長。
2.各科室按照全院性護理質量控制方案，制定本科室護理質量控制及持續改進方案。
3.質量管理小組每月對本科室護理質量進行檢查、評價，對存在問題提出整改措施，及時跟蹤檢查整改情況。
4.護士長應組織每月召開護理工作質量分析會，將考核結果向本單元全體護士反饋，并對存在的問題進行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執行，并及時對整改后的情況進行檢查。
5.護士長將質量分析會的具體時間告知科護士長，科護士長選擇性參加，每科每年至少參加一次。
6.各科護士長將每月考核結果記錄后保存，并發一份到護理部。
六、持續改進方法
1.護理部條線質控小組對每月存在問題進行整理，填寫《**月**條線質量考核匯總單》，有考核情況的總評價，合格率，存在問題，原因分析，整改措施。有上月的問題改進說明。根據存在問題的一種程度提出下月考核重點。
2.科室各質控小組填寫《**科**月質控會議記錄集質量持續改進單》對本月存在的問題有原因分析，整改措施，并在下個月質量控制中重點體現。對上月存在問題改進情況有說明。護士長對違反規章制度、操作規范的人員進行連續跟蹤，至少5次，督促改正。
3.護理部、科護士長對護理工作中薄弱環節，不定期檢查。
4.護理部每月組織召開院質控小組會議，對存在問題、考核標準、考核方法及整改情況等進行反饋，于年底組織召開質量持續改進會議，聽取各方面的意見，修改質量控制方案、質量標準等，促使護理質量不斷提升。
全院護理質量控制及各單元護理質量控制均采用同一標準。
質量與持續改進實施方案10
為全面貫徹落實衛生部“醫療質量萬里行”和深化“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年”等活動精神，認真組織實施省衛生廳《浙江省醫療質量持續改進計劃活動方案》，按照醫藥衛生體制改革的要求，進一步加強醫療機構管理，保障醫療質量和醫療安全。根據《浙江省醫療質量持續改進計劃活動方案》（浙衛發【20xx】162號）精神，結合我市實際，特制定《溫州市醫療質量持續改進計劃活動實施方案》。
一、指導思想
堅持“民本衛生、和諧衛生”發展理念，緊緊圍繞醫藥衛生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務質量，創造和諧執業環境，保障醫療安全，提高群眾滿意度。
二、活動目標及范圍
《醫療質量持續改進計劃》活動周期：以三年為一個周期，本周期確定為20xx年8月至20xx年12月；活動目標：提高醫療服務質量和群眾滿意度；活動范圍：全市各級各類醫療機構，重點在二級以上（含二級）醫療機構中開展。
三、組織管理
市衛生局成立《醫療質量持續改進計劃》暨“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動領導小組（以下簡稱領導小組，見附件），負責制定全市《醫療質量持續改進計劃活動實施方案》并組織實施。領導小組下設辦公室，設在市衛生局醫政處。
各縣（市、區）衛生局要成立本級《醫療質量持續改進計劃》活動組織機構，負責制定本轄區《醫療質量持續改進計劃》活動工作方案并組織實施。
醫療機構要成立《醫療質量持續改進計劃》領導小組和辦公室，具體管理本院醫療質量持續改進工作，制定活動計劃，明確工作責任，落實各項措施。
四、活動內容
持續質量改進，是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理理論，是從細節著手，層層緊扣的一種質量管理模式。《醫療質量持續改進計劃》主要是完善和建立四大體系內容，分別為：建立完善質量管理組織體系、改進質量評估考核體系、建立質量信息報告分析體系和創建質量管理教育培訓體系。
（一）進一步建立健全質量管理組織體系
各級各類醫療機構要明確院長為醫療質量管理第一責任人，成立以院長為主任的醫療質量管理委員會，全面負責本院的醫療質量組織領導工作；要強化醫療業務管理科室功能，特別要加強醫務科建設，應按實際開放床位數≥1：100的比例配齊配強醫務管理工作人員，醫務科要充分行使醫療質量綜合協調管理職能；相關醫療業務管理科室要各司其職，全力配合，共同推進醫院質量管理水平的提高。醫院要健全完善各專業醫療質控小組，包括病歷、院內感染、護理、藥事、設備等5項基礎專業質控小組，同時還應結合已核準的診療科目，建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫病歷、中藥飲片、中醫護理等特殊專業質控小組；科主任要全面負責科室醫療質量管理工作，各科室需設立兼職質控員。
進一步建立健全市、縣、院三級醫療質控網絡，落實質控機構的管理制度，完善機構運作機制。明確質控專家對醫療質量管理的主體地位，重視和采納質控專家有效的建議，充分發揮各級各類質控網絡的作用。同時，要加強各類醫療質控機構的建設，衛生行政部門要給予必要的活動經費，掛靠單位要積極支持質控中心的工作，提供必要的工作環境、器材等保障措施，不斷提升全市醫療質量，從而形成功能完善、網絡健全的全市醫療質量控制、管理和改進體系。
（二）進一步改進質量評價考核體系
各地各單位要認真貫徹落實各級衛生行政部門制定和頒布的管理規范、診療指南和評價標準。積極執行《浙江省醫療機構管理與診療技術規范》系列叢書的要求；積極研究臨床診療路徑和單病種質量控制標準；積極學習各級各類醫院評審標準，全面提升醫療質量評估水平。
要不斷改進和創新質量評估方法。建立醫療質量觀察員制度，形成人人參與質量管理的氛圍；鼓勵引進相關管理工具并結合醫療質量管理特點，創新質量管理方式；探索多種形式的檢查、評估和考核方法；實行質量管理專家準入制度，建立健全各級各類質量評估、評審專家庫。各市級質量控制中心應在每年初將醫療質量控制管理及評價方法上報市衛生局。
（三）加快建立質量信息報告分析體系
建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發現質量管理中存在的問題；實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。
醫療機構醫療質量管理委員會要全面收集本院醫療質量相關信息，針對問題積極采取有效應對措施，并定期將質量信息上報至同級衛生行政部門；各個質控中心負責收集專業領域質量信息，在正確研判和分析的基礎上，針對醫療機構存在的質量問題提出改進建議，并及時將質控管理信息上報同級衛生行政部門和上級質控中心；衛生行政部門要組織專家定時研判和分析本區域內醫療質量信息，及時制定質量改進計劃，確定質量控制重點，通報重大質量事件。
（四）建立健全質量管理教育培訓體系
充分依托各級各類質控中心、技術指導中心和相關醫學協會、學會，建立質量管理培訓制度，開展質量管理培訓工作；充分利用信息網絡技術，建立質量培訓的數字化教育平臺；培養和選拔一批質量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫療質量管理實踐中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。醫療機構要充分利用自身的技術優勢，有計劃組織本單位醫務人員，特別低年資醫務人員，開展多種形式的學習培訓，養成一種勤學習多動腦的好習慣，不斷豐富醫院文化建設。
四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現質量管理的不斷改進，確保醫療質量和醫療安全。
五、重點工作
根據省衛生廳要求，本周期活動期間要緊緊圍繞《醫療質量持續改進計劃》活動的主要內容，重點開展以下八方面工作。
（一）貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》
醫療機構要建立健全本單位醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案；對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理，做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作；醫療機構要建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法上報同級衛生行政部門備案，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。
衛生行政部門將對開展以下3類醫療技術進行重點督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門準入但未經過準入；三是未取得相關診療科目的。督查發現醫療機構開展以上醫療技術的臨床應用，將嚴格按照相關法律法規予以處罰。
（二）實施單病種質量管理和臨床路徑
單病種質量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施。各地各單位要積極落實衛生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎（住院），腦梗死，髖、膝關節置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標和急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和老年型白內障等8個病種的臨床路徑。全市二級以上醫院要認真推廣應用單病種質量控制指標和臨床路徑這項工作，三級綜合性醫院要首先啟動，衛生行政部門要加大推進力度。要重點檢查和評價三級綜合性醫院執行6項單病種質量管理改進評價指標和8個病種的臨床路徑的情況，不斷總結經驗，逐步推廣應用。
（三）狠抓重點領域質量管理工作
推進中國醫院協會年度“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，各地各單位要加大落實的力度，不斷完善質量管理與技術規范。重點抓好以下方面的質量管理工作：
1、全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。醫療機構要定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。
2、建立麻醉操作主治醫師負責制、規范麻醉工作流程、做好麻醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監護，實施全程的、規范的麻醉復蘇監護，及時發現、及時解決各種麻醉意外和并發癥。
3、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨床相結合。
4、加強臨床用血監管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學用血、合理用血。醫療機構要重視輸血科（血庫）的建設，加強制度的落實和硬件的配置。市衛生局要出臺臨床用血管理制度，規范臨床用血，要經常性組織對二級以上醫院臨床用血的檢查，保證用血安全。
5、加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。對從事急診的醫務人員開展業務培訓，制定二級以下醫療機構急診檢查標準和醫務人員上崗培訓制度，采取多種形式向社會普及急救知識，提高全民自我急救能力。
6、實施《手術安全核對表》制度。加強手術醫生、麻醉科醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，確保手術安全管理制度的落實。
7、嚴格按照《浙江省病歷書寫規范》加強病歷質量管理，積極開展院內病歷書寫質量評比活動，對病歷書寫質量不合要求，要與績效考核相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書寫質量，提高醫務人員業務素質和執業水平。
（四）努力實施《浙江省醫院門診管理暫行辦法》
醫療機構要按照《浙江省醫院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優化門診服務流程，改善服務環境和服務體驗，合理安排出診醫務人員，確保門診工作的正常運行；明確門診管理部門職責，落實門診管理核心制度、質量管理監控和獎懲制度。推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號；推行電話預約、網上預約、雙向轉診預約等多種掛號形式，方便群眾就醫。三級醫院要完善各項制度，年內全面實行，逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門將對《辦法》執行情況進行督查，并邀請社會人士和媒體參與監督，以進一步推進門診服務流程改善，提高服務質量和服務效率。
（五）落實《護士條例》，重視護理安全管理
認真貫徹落實《護士條例》、《浙江省實施<中國護理事業發展規劃綱要（20xx—20xx年）>方案》，切實維護護士合法權益，保障病人安全。衛生行政部門要對《護士條例》的落實情況進行專項督查，醫療機構要嚴格按照要求，增加護士數量，達到護士配備標準。
貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，為病人提供全方位、高質量的護理服務。加強病情觀察，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時為病人提供良好的生活護理服務和康復、健康指導。完善醫院內部護理質量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質量持續改進的目的。努力提高醫院基礎護理合格率等各項護理質量管理指標的實現度，切實降低護理并發癥及以護理為主要原因所致醫療事故的發生率。
實施《浙江省專科護士培訓方案（試行）》，通過專科護士培訓，探索建立以崗位需求為導向的護理人才培養模式，形成較為完善的在職護士培養體系，提高護理人員專科業務素質，適應診療技術的發展，為病人提供專業化服務，提高對疑難癥、急危重癥患者的、護理水平。三級醫院和部分二級甲等醫院要積極選送護士進行專科護士培訓，力爭在3年內達到每科室至少有1名專科護士。
（六）強化對各級各類質控中心的管理
貫徹落實衛生部《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》的要求，各質控中心要在職責范圍內，每年至少2次對各級各類醫療機構進行專業質量考核，各市級質控中心負責二級以上（含二級）醫院的專業質控督查，各縣級質控分中心負責二級以下醫療機構的專業質控督查，各質控中心要客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。督查情況、質控報告應以書面形式告知醫療機構，同時抄報同級衛生行政部門，作為醫療機構校驗依據。
質控體系不健全的縣（市、區），應加快完善建立相應的質控中心。對我市已成立的16個市質控中心所涉及的專業，如在縣（市、區）衛生局所轄醫療機構中有超過3所（含3所）醫療機構設置該專業的，縣（市、區）衛生局應組建該專業的質控分中心。對沒有達到3所醫療機構的專業，可統一納入市質控中心的質控范疇。各縣（市、區）務必于20xx年11月30日前成立相應質控分中心。各縣（市、區）衛生局應將本轄區組建專業質控分中心的完成情況（或成立專業質控分中心的文件）于20xx年12月15日前上報至市衛生局醫政處。
我局將采取多種形式全面評估市級質控中心的質控管理工作，建立質控中心退出機制，對質控工作開展不力或不能充分發揮中心對全市醫療機構專業質量指導作用的，停止其質控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。并根據相關要求，考慮通過公開競聘的方式，在全市范圍內重新選定醫療機構承擔市級質控工作（市級技術指導中心參照管理）。各縣（市、區）衛生行政部門也要切實加強對所屬質控中心的管理，建立制度、規范運行、發揮作用。
（七）創新醫院醫療質量觀察員制度
醫療質量觀察員是指經過相關培訓、參與醫院的日常業務和管理工作、能對醫療活動中存在的問題提出改進的建議和意見、推進醫療質量和安全管理水平提高的員工。醫療機構要建立醫療質量觀察員制度，制定醫療質量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫療質量觀察員進行培訓，并逐步發揮其醫療質量監督的作用。
三級醫院在年內要開始建立醫療質量觀察員制度，對入選的醫療質量觀察員報市衛生局，并逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門將依靠這支隊伍開展醫療質量和安全的檢查評估工作，對通過培訓、具有較強業務能力、管理評估能力的觀察員推薦為省、市級的醫療質量評估員、檢查員和等級醫院評審員。
（八）充分利用各項醫院評價工作載體
各級衛生行政部門要充分利用執業驗收、定期校驗、日常評價及等級評審等各項工作載體，切實加強醫院評價工作，提高醫院質量管理水平。要嚴格按照《醫療機構管理條例》及實施細則，加強醫療機構執業驗收；要貫徹實施衛生部《醫療機構校驗管理辦法（試行）》和省衛生廳《關于加強醫療機構校驗管理工作的通知》，充分發揮校驗職能，進一步規范醫療機構的名稱、診療科目，把好機構、科目準入關。
有效發揮醫院等級評審工作對醫療機構加強醫療質量管理的推動作用和對醫療機構綜合能力的評價作用，活動周期內根據省衛生廳要求，做好三級醫院評審的督查和預評工作，完成第三輪二級醫院等級評審；同時做好專科醫院評審的準備工作。
六、活動步驟
（一）動員部署階段（20xx年8月—9月）
完成《醫療質量持續改進計劃》活動的準備、動員和組織發動工作。
（二）組織實施階段（20xx年10月—20xx年12月）
1、貫徹落實。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要結合衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動，全面實施《醫療質量持續改進計劃》。
2、年度重點。根據方案的總體要求，結合年度醫政工作重點，確定年度質量持續改進的重點內容，切實抓緊、抓實、抓深、抓透。
3、檢查指導。醫療機構要積極實施，迎接考查。三級醫院要每年接受省衛生廳對開展活動情況的督查、評價，市衛生局負責轄區內二級醫院的督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。
（三）總結交流
1、年度總結。縣（市、區）衛生局、市屬醫療機構每年要及時將活動進展情況、檢查結果和活動總結上報市衛生局《醫療質量持續改進計劃》領導小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類醫療機構活動開展情況進行總結，上報省衛生廳，確保有序推進，成效明顯。
2、活動總結。三年周期滿后，組織召開活動經驗交流會，推廣活動的好經驗、好做法和好典型，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫療質量持續改進的長效機制。
七、工作要求
（一）加強領導，統一認識
實施《醫療質量持續改進計劃》是對衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。各級衛生行政部門和醫療機構要高度重視，加強領導，統一認識，強化質量意識。
（二）廣泛宣傳，力求實效
各級衛生行政部門和醫療機構要周密安排、科學統籌，創新方法，注重實效。各地各單位要以《醫療質量持續改進計劃》為抓手，規范醫療行為，以質促建，確保醫療安全；要積極利用講座、視頻、展示、專題報道、宣傳手冊等多種形式開展宣傳教育活動，主動協調當地新聞媒體、加大宣傳力度，動員公眾廣泛參與，營造提高醫療質量、保障醫療安全、改善醫療環境、促進醫患和諧的良好氛圍；要將活動與日常醫療管理工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，確保活動取得實效。
（三）善于總結，建立機制
各地在組織實施活動的過程中，認真總結經驗，針對存在問題和薄弱環節，及時改進，邊整改邊推進，要在活動中強化核心制度建設，在“實”上找功夫，在“真”上求實效，在“新”上要變化，建立醫療質量持續改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫院的建設、召開現場會等形式，推廣醫療質量管理的好經驗、好做法，以不斷提升醫療質量管理水平，為廣大人民群眾服務。
質量與持續改進實施方案11
一、質量管理目標
1、護理質量指標達醫院管理年標準要求
2、病人得到優質服務，對護理工作滿意率達85%以上
3、護理人員無違法違紀行為
4、無護理事故發生
二、護理質量管理組織體系
醫院質量管理委員會——護理部質量管理組——病房管理，基礎護理，分級護理，整體護理組；技術操作，臨床知識提問，健康教育組；護理文書，滿意度調查組；護理安全管理，急救物品管理組；醫院感染管理急診室、手術室、供應室、ICU、產房、 特殊科室管理組。
護理質量實行三級控制，即一級為院質量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質量管理組，三級為各科室以護士長為主的質控小組。
三、質控辦法
1、各科室質控小組負責本科室的質控，要求制定切實可行的考核細則，做到每日質控，對各班的護理工作質量進行檢查評價，考核結果與獎金掛鉤，并作為護士長考核評價內容之一。
2、采用“三定”“三不定”的方法進行質控
“三定”一是每天護士長按標準定時對病房護理工作進行檢查；二是每月護理部定時對全院護理工作進行檢查；三是每季度醫院質量管理組織對護理工作進行一次檢查。
“三不定”一是護士長不定期對各班護理工作進行檢查；二是護理部不定期對各科單項護理工作進行抽查；三是分管院長不定期對護理工作進行監查。護理部經常深入科室進行檢查督促發現問題及時糾正，客觀公正地評價各護理單元的護理質量水平，建立質量的數據反饋統計指標，使質量檢查控制做到科學化、數據化。
3、每半年、一年做護理質量評價總結，總結成功經驗和失敗教訓，形成標準或常規，指導今后工作。
4、利用經濟杠桿的促進作用，把每月質量考核結果與獎金分配密切結合使思想教育、規章制度、質量、經濟充分發揮協同作用。
5、根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。
四、實施細則
1、月報表于每月底報護理部。
2、護士長考核資料不全在本月質量總分中扣1分。
3、護理部不能堅持深入科室，每月少于兩次扣除當月獎金。
五、質控檢查的內容
1、護理質控檢查的內容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。
2、綜合檢查包括檢查護理人員對分管患者的全面了解，危重患者的護理和技術操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規范，健康教育，勞動紀律，儀容儀表及服務態度等。
3、重點檢查為每月安排一項重點檢查內容。
4、夜班檢查由值夜班護士長檢查夜班護理工作情況、處理突發事件以及進行人力調配，同時負責重點科室抽查。
5、加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；滿意度調查中患者點名表揚的護理人員；醫療護理差錯及時被發現，堵塞漏洞者；院外帶來的護理并發癥，經精心護理后患者痊愈等內容。
6、減分項目包括發生護理差錯；護理糾紛、投訴經核實有護理缺陷；患者滿意度調查中點名批評者等內容。
石樓縣人民醫院護理部
質量與持續改進實施方案12
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、指導思想
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。
（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療質量管理小組
醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質量管理小組職責
（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組匯報。
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。
（二）科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
（三）醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：
1．門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。