慢性病防控管理方案
慢性病防控管理方案（精選7篇）
慢性病防控管理方案怎么寫？看下吧。為了保障事情或工作順利、圓滿進行，我們需要事先制定方案，方案是在案前得出的方法計劃。那么你有了解過方案嗎?以下是小編精心整理的慢性病防控管理方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
慢性病防控管理方案篇1
為進一步完善右江區慢性病防控服務體系，有效推進慢性病防控工作規范開展，切實提高居民健康水平，根據《自治區衛生計生委關于印發廣西壯族自治區慢性病綜合防控示范區建設實施方案（試行）的通知》桂衛疾控[20_]27號和《百色市右江區人民政府辦公室關于印發20_年右江區迎接自治區慢性非傳染性疾病綜合防控示范區復審工作方案的通知》（右政辦電〔20_〕103號）文件要求，特制定本實施方案，本方案有效期暫定為5年。
一、目標要求
通過強化政府慢性病防控服務職能，健全服務網絡、優化資源配置、理順管理體制、提升服務能力，構建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工合作、優勢互補、上下聯動的整合性慢性病綜合防控體系，推動利通區國家慢性病綜合防控示范區（以下簡稱示范區）建設規范開展。具體要求如下：
(一）完善體系
明確右江區轄區衛生醫療機構慢性病防控服務職能，加強村（社區）慢性病防控服務平臺建設，按照百色市衛健委劃分的各級醫療衛生機構的慢性病防控職能，建立信息共享、互聯互通的工作機制，積極打造右江區慢性病防控機制。
（二）提升效能
加強專業慢性病防控機構內涵建設，提高人才隊伍建設水平；加強慢性病防控服務投入機制，完善慢性病防控機構的運行體系，強化對慢性病防控機構和防控項目的考核評價，提高慢性病防控隊伍的服務能力，推進我區慢性病防、治、管整體融合發展。
二、加強組織領導
右江區轄區衛生醫療機構要把發展和完善慢性病防控體系建設作為重要工作來抓，提供必要的支持性政策，促進慢性病防控服務體系建設，保障開展慢性病防控所需的人員、經費、業務用房和適宜設備，進一步提高慢性病防控水平，更好地滿足居民的健康保障需求。成立由局主要任組長、各醫療單位負責人為成員的右江區慢性病防控工作領導小組，全面負責我區慢性病綜合防控工作的組織實施、協調管理等工作，定期召開會議，統籌協調解決工作過程中存在的問題。右江區衛生健康局慢性病防控工作領導小組成員名單如下：
組? 長：
副組長：
成? 員：
領導小組下設辦公室，辦公室主任由羅丁寧區衛生健康局副局長擔任，副主任由陸建章區疾控中心主任擔任，示范區辦公室負責我區慢性病綜合防控工作的組織實施、協調管理等工作，定期召開會議，統籌協調解決工作過程中存在的問題。
三、健全慢性病防控服務體系
（一）合理分工
1．公共衛生專業機構職責。主要負責協助組織實施全區慢性病防控規劃，履行慢性病防控服務職能，開展基本慢性病防控和重點慢性疾病監測，承擔轄區慢性病防控業務管理、人員培訓、技術指導、督導評估等工作。?
2．鄉鎮衛生院、村衛生室的慢性病防控服務職能。在保障基本人力配置和運作經費的前提下，逐步調整基層醫療機構的慢性病防控職能，強化基本慢性病、重點慢性病的監測、干預及早診早治等防控職能。
3．提高各級醫療機構慢性病防控監測協作能力。加強慢性病防控專業機構與醫療機構之間的溝通協作，以項目帶動防治技術合作，以信息化驅動衛生資源共享，全面提升慢性病防控監測效率。
4.示范區工作職責具體分工如下
右江區衛生健康局：主要負責示范區建設組織領導，承擔示范區領導小組辦公室職責，協調各部門、單位開展規范開展慢性病防控工作，落實慢性病防控工作經費；制定實施慢性病防控服務體系建設的方案，明確專業公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構職責；負責督導慢性病防控服務體系的有效運行，建立完善慢性病防控服務體系的運行、質控、績效評價機制；開展無煙醫療衛生機構建設工作，動員社會力量參與慢性病防控工作，促進醫養結合；定期組織督導考核各醫療衛生單位工作運行情況，落實獎罰措施，確保各項工作落實到位；建立分級制度，依托信息平臺實現主分級診療，推進家庭醫生簽約服務；建立區域衛生信息平臺，實現公共衛生服務、診療信息互聯互通。應用互聯網、健康大數據提供便捷、高效的健康管理服務；每5年制定含慢性病防控內容的綜合健康報告，并在政府網站上發布協調組織慢性病綜合防控工作與社區文化建設、健康城市建設、文明創建、公共服務與公共產品等相關項目有機銜接整合；組織開展健康社區、健康單位、健康企業、健康學校、健康家庭、健康餐廳、健康小屋、健康主題公園等健康支持性環境建設工作；組織開展4次健康主題日大型宣傳活動，內容包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界腦卒中日等；組織開展居民重點慢性病核心知識調查，確保知曉率≥60%，開展18歲以上高血壓、糖尿病知曉率調查，分別達到60%和50%以上；負責督促檢查全區慢性病患者自我管理小組活動，確保社區覆蓋率達到50%；積極爭取項目，開展心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查和早期診斷；對全區35歲以上高血壓、糖尿病患者管理工作進行指導檢查，確保高血壓、糖尿病患者管理率、控制率分別高于自治區年度平均水平的5%；規范開展覆蓋轄區慢性病及相關危險因素監測，掌握轄區重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔；每5年開展一次慢性病防控社會因素調查，總結有創新、特色案例。
右江區疾控中心、區人民醫院：協助區衛健局做好示范區領導小組辦公室工作，負責示范區建設各項工作的技術指導工作；負責對基層醫療衛生機構進行技術指導和對口支援，建立有效的合作關系；區疾控中心有獨立的慢性病防控科室，配備專職人員，專職人員占本機構專業人員總數的比例≥10%。
衛生監督所、婦幼保健院：協助區衛健局做好示范區領導小組辦公室工作，負責示范區建設各項工作的技術指導工作。
右江區人民醫院、各社區衛生服務中心、鄉（鎮）衛生院：設置單獨的科室負責慢性病防控工作，有專職的公共衛生人員承擔慢性病防控工作，每年組織對基層醫療機構的慢病專業培訓不少于2次；基層醫療機構設有單獨的科室負責慢性病防控工作；基層醫療機構有專職的公共衛生人員承擔慢性病防控工作；基層醫療機構每年接受上級培訓不少于4次；基層醫療機構每年組織對村醫或社區衛生服務站醫護人員的培訓不少于2次；設置自助式健康檢測點，并提供個性化健康指導,并要求轄區村衛生室設置自助式健康檢測點，覆蓋率達到40%以上；組織各村開展慢病自我管理小組活動，覆蓋率達到100%；建立35歲首診測血壓制度，首診測血壓率≥90%，并開展簡短戒煙服務培訓；開展血糖、血脂、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等4種技術，提供服務的鄉鎮衛生院的覆蓋率≥50%；提高加強個人健康檔案與健康體檢信息的利用，發現高危人群登記率100%，高危人群納入健康管理率≥30%；開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療服務；落實家庭醫生簽約服務，一般人群30%、重點人群60%。簽約團隊負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務；加強高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提供18歲以上人群知曉率，高血壓、糖尿病知曉率分別達到60%和50%；加強對全區35歲以上高血壓、糖尿病患者管理工作，確保高血壓、糖尿病患者管理率、控制率分別高于自治區年度平均水平的5%；建設中醫服務區，開展中醫藥養生保健知識的宣傳及中醫適宜技術推廣；嚴格按照自治區醫保藥品報銷目錄優先配備使用基本藥物；協助疾控中心開展慢病宣傳和各項監測工作；指導轄區鎮、街道辦、居委會開展慢病示范區建設工作。
（二）完善平臺
1.發揮鄉鎮衛生院、村衛生室的基層網底作用。優化慢性病防控人員結構，使其成為落實慢性病防控的基礎平臺。逐步建立慢性病防控片區責任制，以網格化分片包干的形式將基本和重點慢性病防控工作落實到基層醫療機構。區慢性病防控專業機構的人員要定期到基層醫療機構督導指導，與基層慢性病防控工作人員共同為居民提供慢性病防控服務。
2.提高基層慢性病防控機構規范化管理水平。在市疾控中心的配合指揮下制定培訓方案，對基層慢性病防控機構落實慢性病綜合防控工作實施培訓，實現基本和重點慢性病防控工作的規范化管理。
（三）明確功能定位
明確醫療機構慢性病防控服務職能。根據國家慢性病防控規劃要求，各醫療機構必須規范履行慢性病防控服務職能，承擔慢性病監測報告、慢性病健康教育與健康促進等慢性病防控服務。要合理配置慢性病防控內設機構，完善慢性病防控服務管理制度，落實慢性病防控工作責任，確保人員、措施到位。
四、持續提升服務能力
（一）完善慢性病防控服務投入保障機制
1．建立健全慢性病防控服務經費保障機制，逐步增加基本和重點慢性病防控工作內容，爭取政府資金支持，根據實際需要，合理安排重大慢性病防控項目所需資金。
2．推動鄉鎮衛生院及村衛生室機構慢性病防控能力標準化建設。規范鄉鎮衛生院及村衛生室機構慢性病監測檢 測相關基本設備配置。
3．鼓勵社會力量參與慢性病防控服務，政府對其提供的慢性病防控服務以購買服務的方式給予補償，形成多元化的慢性病防控服務提供模式。
（二）完善慢性病防控人才隊伍保障機制
1.加強慢性病防控技術隊伍建設，科學編制我區疾病預防控制機構慢性病專業隊伍建設標準，保障慢性病專業人員配置比例。基層醫療機構選派優秀人員到市級公共衛生指導單位、醫療機構學習交流的方式，建立跨學科、多學科聯合培養機制，促進人才在公共衛生學科之間、慢性病防控與臨床醫學等其他相關學科之間相互磨合，培養造就一批復合型慢性病防控人才隊伍，進一步優化我區慢性病防控機構人才結構。
2．推進機構人事制度改革。繼續推進崗位設置和績效工資制度改革，嚴格按需設崗、按崗聘用、合同管理、按崗定薪，提高慢性病防控機構人才資源效益。
（三）提高慢性病防控信息化水平
根據自治區衛計委統一安排，建立互聯互通的慢性病防控服務網絡。以衛生信息共享和交換系統為平臺，以數字化居民健康數據庫為基礎數據，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和信息共享，提高全區慢性病防控服務效率。
（四）完善慢性病防控服務協作機制
建立社會參與慢性病防控的新格局。調動機關、學校、社區、企業和居民參與慢性病防控的積極性，強化廣播電影電視、報刊雜志、網站等新聞媒體慢性病防控公益宣傳職責，完善全民健康促進和健康教育網絡，普及群眾性健康常識，提高市民自我保健能力。完善基層醫療機構與轄區村（居）委會的溝通協作關系，促進慢性病防控工作的實施。
五、強化督導考核制度
區衛健局將慢性病綜合防控工作納入考核項目中，明確職責分工，同督導、同考核，以促進慢性病防控服務體系的持續完善。
慢性病防控管理方案篇2
各村委會、鄉直鄉辦各單位：
為貫徹落實《福建省慢性病綜合防控管理辦法》要求，有效預防和控制心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病),建立政府主導、多部門協作、全社會參與的慢性病防治模式，提高人民群眾健康水平，結合我鄉實際，在全鄉開展慢性病綜合防控示范區創建工作，特制定本方案。
一、工作目標和任務
(一)總體目標
從2022年，按照省慢性病綜合防控標準，創建省級慢性病綜合防控示范區，堅持以人民健康為中心，強化政府責任，建立符合我鄉實際的慢性病綜合防控工作機制，促進實施慢性病危險因素預防與干預策略，落實健康促進與綜合防控措施，創造和維護健康的社會環境，加強高危人群及高血壓、糖尿病管理，降低因慢性病造成的過早死亡，提高慢性病防治水平，有效控制慢性病疾病負擔增長，完成各項工作任務指標，并通過上級驗收，推進健康向陽建設。
(二)工作目標
1.在全鄉建立政府主導、部門協作、全民參與的慢性病綜合防控工作機制。
2.建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防控隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。
3.規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。
4.堅持預防為主、防治結合、中西醫并重，發揮醫療衛生服務體系的整體功能，提供全人群生命全周期的慢性病防控管理服務，推進疾病治療向健康管理轉變。
5.突出特色創新，探索適合我鄉的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
(三)主要指標
1.健康知識知曉率。全鄉18歲以上人群重點慢性病核心知識知曉率達到70%以上，居民健康素養水平達到20%以上，自我血壓水平知曉率達到70%,自我血糖水平知曉率達到50%。
2.健康行為形成率。成年男性吸煙率控制在25%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000步以上的成年人占比達到35%以上。
3.慢性病早期發現率。高血壓、糖尿病登記率不低于全國平均患病率的60%，干預人群重點癌癥早診率不低于50%。
4.慢性病管理率。人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別高于全省平均水平10%。自我管理小組村居覆蓋率不低于50%。
5.慢性病控制率。人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別高于全省平均水平10%。
6.高危人群建檔率。發現高危人群登記率100%,高危人群建檔率不低于30%。
7.測血壓率。醫療機構首診測血壓率不低于90%。
8.監測報告率。全鄉死因報告率不低于6‰,腦卒中報告率不低于2‰,冠心病報告率不低于0.8‰,腫瘤報告率不低于2%。
二、工作內容
(一)保障措施
1.組織機構。鄉政府成立由主要領導同志任組長的慢性病綜合防控工作領導小組，負責全鄉綜合防控工作的組織領導、溝通協調。領導小組下設辦公室，辦公室設在鄉衛生院，負責工作規劃與計劃制定、組織實施、協調管理、督導檢查和考核評估。根據工作需要，定期組織召開領導小組會議，協調解決創建過程中存在的問題和困難，保證各項工作的順利開展。各部門各單位對職責履行情況做好記錄，設定專門聯絡員，建立對部門履行職責的督查機制，辦公室每年召開聯絡員會議不少于4次，成立由相關領域專家組成的專家指導小組，做好指導計劃和工作記錄。各有關部門要成立相應機構，制定工作推進方案，落實獎懲措施，確保綜合防控工作扎實有效實施。
2.經費保障。將慢性病綜合防控工作經費納入鄉財政年度預算、決算管理，鄉財政按規劃、計劃撥付示范區創建工作經費，做到專款專用。慢性病防控業務經費確保不少于整體業務經費的10%。
3.政策保障。鄉政府將慢性病綜合防控工作納入全鄉經濟社會發展規劃和政府有關部門考核內容。完善煙草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危害因素干預、疾病管理相關的政策規章制度。
4.考核評估。鄉政府建立有效的績效管理及評價機制，將慢性病防控實施方案相關工作納入相關部門年度目標管理，定期對各有關部門工作進展情況進行督導檢查和考核評估，并及時通報考核檢查情況。
(二)環境支持
1.開展全民健康生活方式行動，構建全方位健康支持性環境。開展健康家庭、村居、單位、學校、食堂、餐廳、民宿建設，開展健康主題公園、步道、健康一條街等健康支持性環境建設，開展“三減三健”(減鹽減油減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼)專項行動。對已建成的健康村居、單位、學校、食堂、餐廳、民宿重新驗收。
2.為群眾提供方便可及的自助式健康檢測服務。在村居設立自助式健康檢測點1處，檢測內容包括身高、體重、腰圍、血壓等，鄉衛生院、村衛生服務所設置自助式健康檢測點1處，并提供個體化健康指導。
3.開展全民健身運動，提高經常參加體育鍛煉人口比例。村居建設15分鐘健身圈，完善居民健身設施，提高人均體育場地面積，公共體育場地及有條件的企事業單位的體育場地免費或低收費向村居居民開放，機關、企事業單位組織開展工間健身活動，策劃符合單位特點的健身和競賽活動，實施青少年體育活動促進計劃。
4.開展煙草控制，降低人群吸煙率。全鄉室內公共場所、工作場所和公共交通工具設置禁止吸煙警語和標識，禁止煙草廣告，建設無煙黨政機關、無煙醫療衛生計生機構、無煙學校，鄉衛生院開展簡短戒煙服務培訓，提供簡短戒煙服務，降低全鄉青少年和成年人吸煙率。
(三)體系整合
1.建立防治結合、分工協作、優勢互補、上下聯動的慢性病綜合防控體系。建立完善慢性病防控服務體系和分工明確、上下聯動工作機制，建立完善信息共享、互聯互通等的工作機制，推進慢性病防、治、管的整合。
2.加強慢性病防控隊伍建設。鄉衛生院按職能設置獨立的慢性病防控科室，配備1個專職人員，履行相應的公共衛生職責，有專職的公共衛生人員承擔慢性病防控工作，醫療衛生機構加強公共衛生服務能力建設，設有單獨的科室負責慢性病防控工作，有專職的公共衛生人員承擔所在區域慢性病防控工作。
(四)健康教育與健康促進
1.通過多種渠道積極開展慢性病防治全民健康教育。廣泛開展健康教育，定期傳播慢性病防治和健康素養知識與技能，開展社會性大型健康宣傳日活動，擴大傳播慢性病防治和慢性病健康素養知識與技能的范圍，各村居設置健康教育宣傳陣地，向居民普及慢性病防控的知識與技能，開展幼兒園、中小學校健康行為方式教育。
2.通過我鄉慢性病綜合防控工作政策措施的落實，提高居民重點慢性病核心知識知曉率，提高居民健康素養水平。
3.發揮社會團體和群眾組織在慢性病防控中的積極作用。在全鄉開展群眾性健身運動，每年至少開展1次多部門聯合組織的集體性健身活動，鼓勵村居慢性病患者積極參與村居自我健康管理活動。
(五)慢性病全程管理
1.規范健康體檢，開展高危人群篩查與干預，加強癌癥、心腦血管疾病等重大慢性病的早期發現與管理。開展學生、老年人等重點人群和職工定期健康體檢和健康指導，推廣應用適宜的成熟技術，提早發現診治患者，及時納入基本公共衛生服務管理。
2.建立分級診療制度，推進家庭醫生簽約服務，開展高血壓、糖尿病等重點慢性病規范化管理。開展基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的慢性病分級診療服務，推進家庭醫生簽約服務，簽約團隊負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務，提高18歲以上人群高血壓、糖尿病防控知識的知曉率，提高35歲以上人群高血壓、糖尿病患者管理率，提高管理人群高血壓、糖尿病患病的控制率。
3.在重點人群中開展口腔疾病防治。鄉衛生院、村居衛生室、學校、村居協同開展口腔健康活動，實施兒童窩溝封閉，控制適齡兒童患齲率。
4.完善區域信息平臺，實現醫療衛生機構間互聯互通、信息共享。建立區域衛生信息平臺，實現公共衛生服務、診療信息互聯互通，應用“互聯網+”、健康大數據提供便捷、高效的健康管理服務。
5.做好基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助重大疾病保障的銜接。基層醫療衛生機構優先配備使用基本藥物，根據省級醫保藥品報銷目錄，配備使用一定數量或比例的藥品。
6.動員社會力量參與慢性病綜合防控工作，促進醫養結合。政府引導、市場驅動、社會力量參與，為慢性病患者提供健康管理服務，促進慢性病全程防治管理服務與居家養老、村居養老和機構養老服務融合。
（六）監測評估
1.開展過程質量控制和重點慢性病監測工作。規范開展覆蓋轄區慢性病及相關危險因素監測，掌握轄區重點慢性病的基本狀況、影響因素和疾病負擔，使慢性病監測數據互聯互通。(1)死因監測。繼續開展全人群死亡網絡直報工作，及時準確地收集居民死亡信息，找出導致死亡的主要原因，統計我鄉的期望壽命，為衛生、計生決策提供可靠依據。《死亡證明》為法定死亡文書，由衛生院負責出具，特殊情況由公安部門法醫出具，公安部門憑《死亡證明》第三聯辦理注銷戶口手續，民政部門憑《死亡證明》的第四聯，辦理殯葬手續。(2)慢性病發病監測。開展冠心病、腦卒中和惡性腫瘤發病登記，分析疾病發病動態變化情況，評估慢性病預防與控制效果。
2.開展慢性病防控社會因素調查，定期發布調查結果。定期收集、整合并分析當地基礎信息和資料，建立基礎信息數據庫。分析當地主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先領域，明確主要策略和行動措施，以鄉街區為單位出具村居診斷報告。報告內容包括：(1)當地人口、社會、經濟、政策與環境等基本情況，(2)當地居民慢性病患病、死亡及危險因素流行情況，(3)結合村居診斷結果提出符合當地實際情況的慢性病防控重點人群、優先策略、目標、行動措施和評價標準。我鄉每5年開展一次慢性病防控社會因素調查，由鄉政府發布慢性病防控有關健康信息。
(七)創新引領
倡導慢性病綜合防控口作備當地社會、文化等建設和公共服務、公共產品供給相結合，總結發展“慢病防控·健康大舞臺”和慢性病防治信息化管理兩個創新特色案例。
三、工作分工
(一)鄉政府
1.印發慢性病預防控工作規劃，以及與慢性病綜合防控和慢性病治療相關的公共政策并組織實施等，負責創建工作方案及相關文件審核印發。
2.設立慢性病防控領導小組督導組，開展多部門聯合督導，負責創建活動部門協調和部門履行職責情況督查。
3.將慢性病防控實施方案納入各部門年度目標管理、績效考核。
4.指導落實無煙黨政機關工作。
5.創新推進慢性病防控工作融入政府各部門政策規章制度。
6.將慢性病防控工作納入政府社會經濟發展規劃，并每年提供全鄉經濟社會發展主要指標統計數據。
7.組織落實無煙醫療機構創建工作。
8.負責開展全民健身運動，普及公共體育設施，經常參加體育鍛煉人口比例達到40%。
9.組織開展轄區群眾性健身運動及多部門參與的集體性健身活動，每年至少開展多部門聯合組織的集體性健身活動1次。
10.協助在村居中建立健身場所，村居15分鐘健身圈的覆蓋率達到90%。
11.指導機關、企事業單位組織開展工間(前)健身、健步走、運動會等活動。
12.推動公共體育設施建設，公共體育場地設施和符合開放條件的企事業單位、學校體育場地設施向社會開放。
13.創新推進慢性病防控工作融入本部門政策規章制度，并負責落實。
14.規劃和建設科學合理、適宜性好的主題公園、步道、步行道。
(二)鄉文體站
1.結合實際情況制定媒體健康生活方式行動傳播計劃，組織督導實施。
2.分別設置宣傳倡導健康生活的宣傳欄或者宣傳片，傳播慢性病防治和健康素養知識和技能，至少每月一次(新聞報道除外)。
3.宣傳平臺每周宣傳一次減鹽公益廣告片，每季度播放一次《鹽與健康》科普電影。
4.強化健康生活方式與行動促進，電子屏幕宣傳欄每周播放1次公共衛生健康信息和公益宣傳廣告，形式主要以滾動字幕方式播放。
5.推動慢性病綜合防控工作與轄區村居文化建設、健康城鄉建設、文明創建、公共服務與公共產品等相關項目有機融合，負責建立協同工作機制并有效銜接。本年度創建健康村居2處、醫養結合健康小屋1處、坑頭村健身步道1處、口袋公園2處。
(三)鄉財政所
1.將慢性病綜合防控經費納入鄉財政年度預算、決算管理，安排專項經費，建立政府主導、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經費保障機制，并根據經濟發展和財政增長情況逐年增加，保障慢病防控工作長久可持續發展。
2.工作經費專款專用、管理規范。
3.保障鄉衛生院的慢性病防控工作經費，且每年不少于總體經費的10%，
4.創新推進慢性病防控工作融入本部門政策規章制度，出臺與慢性病防控及病人治療相關公共政策，并組織實施。
(四)鄉經管站
1.倡導全鄉企業創建促進職工身體健康活動的支持性環境，落實工作場所工間操制度。
2.負責全鄉企業全民健康生活方式活動的開展，創新推進慢性病防控工作融入本部門政策規章制度等。
3.每年至少創建一家健康促進企業。
(五)鄉衛生院
1.負責協調組織慢性病防控工作聯席會議。
2.負責協調出臺慢性病預防控制規劃以及與慢性病防控和病人治療相關公共政策。
3.負責建立防治結合、分工協作、優勢互補、上下聯動的慢性病綜合防治體系及慢性病防控隊伍。
4.負責統籌組織開展全民健康生活方式行動，構建全方位健康支持性環境。
5.組織落實慢性病健康教育與健康促進。
6.統籌落實基本公共衛生服務均等化，指導推進慢性病防控工作融入各部門政策規章制度，創造條件積極倡導慢性病患者自我管理，提高管理效率等。
7.負責慢性病防控專業人員編制的核定和落實，協助落實機關、事業單位職工定期體檢。
8.負責做好基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助重大疾病保障的銜接，推進慢性病防控工作融入部門政策規章制度。
9.每季度一次將醫療保險、新農合中報銷的本鄉醫療機構以外的腫瘤病例、心腦血管病例等資料拷貝鄉衛生院。
10.將健康膳食與慢性病防治知識納入衛生院健康知識培訓內容。
11.開展重點人群和企事業單位職工定期體檢落實核查，將慢性病相關指標納入必檢項目，應用推廣成熟的技術早發現診治患者，加強對慢性病高危人群的管理，并及時納入基本公共衛生服務。
12.協助制定機關、企事業單位群眾性健身活動方案，聯合多部門組織開展群眾性健身活動。
13.開展落實分級診療制度，推薦家庭醫生簽約服務，開展高血壓、糖尿病等重點慢性病規范化管理。
14.負責轄區質量控制和重點慢性病監測工作，每五年開展一次慢性病防控社會因素調查。
15.協助動員社會力量促進慢性病全程防治管理服務與居家養老、村居養老和機構養老相結合工作。
16.落實中醫綜合服務建設及中醫藥保健知識的宣傳技術推廣。落實村居為群眾提供快捷的自助式健康監測服務。
17.負責落實轄區各級醫療機構開展簡短戒煙服務培訓。協助制定媒體健康生活方式行動傳播計劃，組織及配合相關單位推進全民健康生活方式行動。
18.建立區域衛生信息平臺，實現公共衛生服務、診療信息互聯互通
(六)鄉教育管理辦公室
1.在中小學校開設慢性病相關健康教育課，包含營養均衡、口腔保健、健康體重、視力保護等內容，授課時間以班級為單位每學期不少于6學時。
2.在幼兒園開設健康教育課和健康講座，利用幼兒園家長會，每學期至少舉辦1次合理膳食、口腔保健知識講座。
3.“鹽與健康”學校專項主題活動覆蓋率達到100%。
4.定期組織開展學生健康體檢及健康指導。
5.組織開展健康促進學校創建活動，創建健康促進學校15處。
6.協助組織學校適齡兒童為重點的口腔檢查、齲齒充填、窩溝封閉項目工作實施。以小學為單位，開展兒童口腔檢查，對齲齒兒童進行齲齒充填，12歲兒童患齲率低于25%，對符合適應癥兒童開展窩溝封閉，窩溝封閉率達到60%。
7.組織落實無煙學校創建工作。
(七)鄉民政辦公室
1.協助推進基本公共服務均等化，創新推進慢性病防控工作融入本部門政策規章制度，并負責落實。
2.組織相關群體性活動，協助推廣、開展慢性病患者自我管理。
3.動員社會力量促進慢性病全程防治管理服務與居家養老、村居養老和機構養老相結合工作。
4.發揮社會團體和群眾在慢性病防控中的積極作用。
5.落實死亡人員殯葬服務環節《死亡醫學證明書》的查驗管理工作，每月按照《人口死亡信息交換數據項》的項目內容與鄉衛生院交換死亡人員向陽火化信息。每季度將死者火化時使用《死亡醫學證明書》的記錄提供給鄉衛生院核對。
(八)鄉村鎮站
1.在職責范圍內，協助在公共場所設置以慢性病及示范區創建工作為主要內容的警語、標識、戶外廣告、宣傳欄等。
2、規劃建設，通過設置健康宣傳欄，戶外燈箱廣告等形式經常進行慢性病防治知識宣傳，負責宣傳欄的維護和路燈廣告內容的更換。
(九)、鄉市場監管所
1.負責我鄉禁止煙草廣告工作。
2.組織開展全民健康生活方式示范餐廳、民宿的創建等工作，創建示范食堂和示范餐廳2家。
3.餐飲服務單位減鹽培訓覆蓋率達到100%,各餐飲單位開展低鹽和減鹽膳食宣傳，建立菜品營養標簽，建立食鹽和調味品使用臺賬，在對餐飲服務單位日常管理中增加對減鹽環節的監督檢查。
4.組織推進慢性病防控工作融入本部門政策規章制度，并負責落實。
5.協助居民普及慢性病防控知識宣傳教育工作及無煙公共場所建設工作等。
(十)鄉派出所
1.創造居民健身活動安全環境，出臺有利于步行或騎行的交通政策，在全鄉主要交通干道、健身場所周邊道路合理設置人行道與非機動車、機動車道，提高人行道安全性。
2.每年向鄉衛生院提供真實人口資料。
3.落實戶口注銷環節《死亡醫學證明書》的查驗管理工作，每月一次按照《人口死亡信息交換數據項》的項目內容向鄉衛生院交換一次死亡銷戶信息。每季度一次以派出所為單位將注銷戶口的人口死亡登記資料通報鄉衛生院核對，每季度一次以派出所為單位將注銷戶口時使用《死亡醫學證明書》的記錄提供給鄉衛生院核對。
(十一)鄉工會
1.指導工會建立職工參加身體活動和鍛煉的制度，機關、企事業單位建設促進職工健身的支持性環境，落實工間操健身制度，每人每天不少于20分鐘，單位工間操覆蓋率達到80%以上。
2.維護職工健康權益，鼓勵機關、企事業單位為職工提供體檢機會，建立健康檔案，每2年為職工提供1次體檢并開展健康指導的企事業單位覆蓋率不低于50%。
3.組織推進慢性病防控工作融入本部門政策規章制度，并負責落實。（十二）鄉婦聯
1.將減鹽和低鹽膳食納入家政服務培訓內容。
2.指導組織開展健康家庭建設工作。
(十三)各村
1.創造健康教育與健康促進村居支持環境，負責全民健康生活方式工作，組織開展多部門參與的集體群眾健身活動。
2.協助開展村居健康家庭服務，負責每村創建10個健康家庭。
3.統籌協調轄區各村居設置健康教育宣傳陣地，進行慢性病防控知識宣傳。
4.負責協調創建健康單位、健康學校、健康餐廳、健康飯店、健康食堂各1處。
5.協助衛生院開展居民重點慢性病核心知識知曉率和健康素養水平調查、村居慢性病患者自我管理、村居人口慢病與營養監測、心腦血管疾病報告、腫瘤隨訪登記及慢阻肺監測等工作。
6.組織開展多部門參與的群眾性健身活動，鼓勵廣大職工和居民參與有益的健身活動。
7.積極配合鄉政府有關部門做好慢性病防控各項工作。
(十四)鄉直其他部門
1.依據建設工作指標需要，密切配合落實創建任務，確保實現創建目標。
2.負責本單位工間操健身制度的制定和落實。
3.負責本單位職工及家庭成員健康體檢的落實和健康檔案的建立
慢性病防控管理方案篇3
隨著社會經濟的發展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）已成為危害人們健康的殺手，它具有發病率高、病程長、病變隱匿、并發癥多、致殘性高，嚴重危害著人們的生活質量和生命安全，成為社會沉重的負擔。為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《中國慢性病防治工作規劃（20_-20_年）》，預防慢性病的長期危害，防止嚴重的并發癥，特制定本實施方案。
一、指導思想
以“十二五”規劃中“加強慢性病防治工作作為改善民生、推進醫改的重要內容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發態勢”作為開展慢性病管理的指導思想。以我院就診的慢病患者為服務對象，以控制慢病危險因素為干預重點，以健康教育、健康促進和患者管理為主要手段，通過“醫聯體”活動開展為載體，提高我院醫務人員加強慢病管理意識，走進基層、走進社區、走進家庭，促進預防、干預、治療的有機結合。
二、目標
慢性病管理的最終目標不是治愈疾病（因為很多慢性疾病是無法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態，獨立生活，回歸社會；同時，改變不良生活方式，有效減少疾病危險因素，減少用藥，控制醫療保健成本，節約社會衛生資源。為我院贏得更好的社會效益，發揮醫院公益性。
三、組織領導
成立20_年“慢性病管理”實施領導小組
組 長：章云霞
副組長：施圣暉 陳思仙
成 員： 楊 輝 芮麗麗 彭德清
領導小組下設安全月活動指揮辦公室，設在護理部，主任由施圣暉 陳思仙兼任，副主任由彭德清擔任，負責“慢性病管理”的相關活動，辦公室成員由各護理單元護士長組成。
五、活動內容和安排
（一）宣傳發動階段：7月10日—7月20日
1、召開全院護理人員會議，宣布《宣城市人民醫院20_年“慢性病管理”實施方案》，各護理單元高度重視，積極申報開展。
2、醫院網站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫院20_年“慢性病管理”實施方案》。
3、各科室認真學習并領會實施方案。
（二）試點科室評選階段：7月21日—7月31日
影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病等。根據科室申報表，首先考慮在有以上相關疾病的科室中進行選擇，初步計劃選擇兩個科室進行試點。
（三）實施階段：8月1日—9月30日
1、試點科室制定本科室開展慢性病管理的實施方案。由護士長牽頭，在科主任的領導下，醫護合作，制定切實可行的實施方案。
2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時均建立電子檔案，便于住院期間實施慢病管理措施和出院后隨訪追蹤管理。
3、按時隨訪，并填寫隨訪記錄表。慢性病病程長，并發癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢性病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活能力等，了解患者服藥情況，根據患者的具體情況做具體處理。
4、對基層醫療機構進行培訓。慢性病患者出院后，更多的服務是在基層醫院和社區診所。基層醫療衛生機構負責相關慢性病防控措施的執行與落實。試點科室要為基層衛生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導基層醫療機構開展慢性病健康教育活動。促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。
5、試點科室及時對本科室醫護人員進行慢病管理相關知識培訓，逐步實現慢性病的規范化診治和康復。嚴格遵照衛生行政部門制定的診療技術規范和指南，完善專業化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。
6、慢性病管理試點科室，注重開展社區調查隨訪，明確本病主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
（四）總結推廣階段：10月1日—12月30日
1、總結階段：試點科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結，召開全體護士長會議，進行經驗交流。
2、推廣階段：將試點科室好的經驗、做法匯總，鼓勵有慢性病的護理單元均逐步開展慢性病管理，并加強與各部門及兄弟醫院的合作。加強科研，促進合作和交流，開發健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規范治療等適宜技術。
六、保障措施
（一）加強組織領導，推進方案實施。在開展慢性病管理的過程中，領導要起推進的積極作用，切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監督獎勵等措施，大力加強醫護人員動員，努力形成醫院與社區防治工作合力。
（二）履行部門職責，落實綜合措施。加強部門間協調溝通，建立慢性病防治工作聯席會議制度，健全分工明確、各負其責、有效監督的工作機制，協調解決慢性病管理重大問題，落實各項管理措施。
慢性病防控管理方案篇4
為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫藥體制改革的意見》，促進公共衛生均等化服務更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉實際，特制定本實施方案。
一、工作目標
通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適宜技術指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。
（一）對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的效果；
（二）推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發生的危險；
（三）對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達到90%以上；
（四）開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內容的居民健康生活方式的健康指導，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導率達到90%以上。
二、工作范圍和內容
（一）工作范圍
在全鄉8個村衛生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。
（二）工作內容
1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點：實行門診首診測血壓，并動態掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。
2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體格檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%。
對高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨 訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導的經率不低于90%。
基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。
3、開展危險因素控制，干預及效果評價。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，實現“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標，采用有關指標定期進行效果評價。
4、根據全民健康生活方式行動總體方案（20__—20__）和實施方案，開展以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。
三、實施時間
自20__年起，依據建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。
四、工作評估和績效考核
按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數，對管理率、隨訪率等相關指標進行評估考核。
慢性病防控管理方案篇5
為進一步規范我中心的慢性病防治工作，全面推進社區慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區人群健康檔案建立和慢病工作管理，現根據《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目》（20__版）服務要求，結合我市實際情況，制定本實施方案。
一、項目目標
（一）總目標：
通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
（二）年度目標：
1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時對慢病資料進行整理、更新；
2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規范管理率和控制率；
3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔；
①對原發性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導，并完善慢病相關資料；
②每年進行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測判斷。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。
二、建檔和健康管理目標
1、高血壓：
1）高血壓患者健康管理率≥50%
2）高血壓規范管理率≥90%
規范要求：
①檔案記錄（面訪4次）
②體檢規范性（有年檢表，并與電子記錄一致）
③電話復核一致率≥80%
3）規范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份） 具體數據如圖所示（參考20__年數據）：
2、糖尿病：
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者規范管理率≥90%
規范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：
①檔案記錄（至少4次面訪）
②體檢規范性（年檢表規范，并與電子記錄一致）
③電話復核一致率≥80%
3）、規范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）
具體數據如圖所示（參考20__年數據）：
3、患有慢病的低保人群： 低保人群建檔率≥95%
三、具體實施方法
1、在住院部、中醫科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫科、門診科室醫護人員負責，統一進行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進行統一匯總和篩查；
2、截止20__年6月底，每位職工通過下鄉、下社區篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務。
3、由全科醫生團隊每日下沉社區進行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實施動態管理及維護。
慢性病防控管理方案篇6
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：
一、工作目標
1、完成20__年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。
2、完成20__年12月糖尿病建檔數538人。
3、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、建檔工作目標
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標
1、新發現病至少建檔高血壓 m.huzhidao.com 患者2000名，糖尿病患者200名；
2、對高血壓、糖尿病患者進行規范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。
慢性病防控管理方案篇7
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室
建立控煙督導登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區疾婦站。
３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。
４、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。
5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。
四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
六、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
七、督導和考核
我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。